分享

《方剂学》学习笔记146

 药膳食疗方注释 2019-06-21
 各论/第七章,补益剂/补气/补中益气汤(补中益气,升阳举陷)

补中益气汤
(补中益气汤《内外伤辨惑论》
【组成】黄芪病甚、劳役热甚者,一钱(18克) 甘草炙,各五分(9克) 
人参去芦(三分(6克) 当归酒焙干活晒干,二分(3克) 橘皮不去白,二分或三分(6克) 升麻二分或三分(6克) 柴胡二分或三分(6克) 白术三分(9克)
【用法】 上咀,都作一服,水二盏,煎至一盏,去滓,食远稍热服(现代用法:水煎服。或作丸剂,每服10-15克,日2-3次,温开水或姜汤送下)。
【功用】补中益气,升阳举陷。
【主治】
  1. 脾虚气陷证。饮食减少,体倦肢软,少气懒言,面色萎黄,大便稀溏,舌淡脉虚,以及脱肛,子宫脱垂,久泻久痢,崩漏等。
  2. 气虚发热证。身热自汗,渴喜冷饮,气短乏力,舌淡,脉虚大无力。
笔记者摘自《方剂学》)
   参苓白术散是个常用方,补中益气汤即是常用方,又是代表方。
* 前面,讲了参苓白术散是一种脾虚湿盛以后,也涉及到一种脾湿下流,这种泄泻、带下。
* 现在,我们要讨论的补中益气汤呢,从李东垣他自己讲有脾湿下流,但这两方治法上是差别很大的,有很多类似症状,但治法上差别很大。

   这个补中益气汤里边整个从病机来看,它是脾虚气陷。
   脾虚气陷这个概念是李东垣建立的,他用升阳举陷治疗脾虚气陷,当然后世的张景岳到张锡纯,在他基础上,都相应制定了一些方,象举元煎、升陷汤。
* 但一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上,是一个开创。
* 在甘温除热法方面,治法上也是个开创、奠基。这当中他(李东垣)建立的一他个“阴火”的理论,很多人很重视在研究,但到现在没有统一。
   所以学习这个方主要是从病机、治法的角度来理解它临床的主治和这个方的组成。直到现在还有一些悬而未决的问题,在个作为本科不是讨论的重点。
   比如“阴火”李东垣的书里“阴火”说的很多,他几本书里到处都说到“阴火”,用它来解释“气虚发热”,一共有四十多处提到“阴火”,一看肝火也有,胃火也有,肾火也有,他都叫“阴火”。
   所以这个方讲的话重点是在一个它的主治证候,一个病机分析。主治、临床运用涉及到哪些方面,它治法里边升阳举陷这种治法的特点和它运用方法。

   主证,
   脾虚气陷证,因为气的功能当中,五大功能,其中有固摄功能,气陷本质上是一种不固摄。体表,表气不固,气不能固摄,自汗,那和这种,比如说气机下陷以后形成的那个泄泻。下陷了我们要升举,体表失固,我们要固摄,从力量上、从作用特点上,实际上和气的五大功能中间,一个固摄功能都有联系。
   那补中益气汤它所主治证候的病机,是脾气虚了以后,侧重在固摄功能方面的降低,固摄能力大大降低,那固摄的那些东西呢?
   其实它临床主治涉及到固摄:
* 气、
* 血、
* 津液、
* 还包括肾精的精、
* 神,
* 以及脏器,
   这些都涉及到这个方运用。

   所以对于补中益气汤的主治。
第一组,必然一组是基础的脾虚见证,食少便溏,少气懒言,体倦肢软,包括面色萎白,或者萎黄,这都是基础的脾虚见症,这是一组基础的。

第二组,再加上我们教材主治里面,除了基础脾虚见症之外,
 & 它有一种气陷以后反映脏腑下垂,人是直立的,它(内脏)不能固定在一个局部,涉及到一种气机的固摄力量不够,所以
 @ 包括象脱肛,
 @ 包括子宫脱垂,所以中医过去叫阴挺下脱,妇科。
 @ 象现在胃下垂呢,过去描述叫脘腹坠胀,因为它没有象现在,说借用X光看到了,所以叫脘腹坠胀,很多是指胃下垂,涉及脏器下垂了。
   至于气陷之后,
 @ 久泻、久痢、崩漏,涉及到这种不能固摄津液。
 @ 不能固摄血液,包括这种皮下出血,补中益气汤经常用于气虚不摄血,出现皮下出血,现代的血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,用补中益气汤也是很好的,特别小儿在这个方面也有这种脾虚不固,不摄血的这个类型。
   那作为补中益气汤证,
 @ 它可以有气短,前面说基础气虚见证,气短,
 @ 可以有自汗,自汗也是一种津液不固,
 @ 可以有早晨起来一阵头昏,眩晕清阳不升,
   所以它固摄是多个方面的。
 @ 精神、神志疲乏,神志恍惚,它这种升举固摄,也能固摄心神。

   所以说脾虚气陷,不能简单看看就是脏腑的下垂,或者象久泻、久痢、崩漏这几样。它固摄涉及到人体里边的组织的失固以后不能维持一定部位,以及基础物质气、血、津、精、神多方面的,所以由两部分构成。
   我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂,和这种基础气虚见症并列为三条,三个部分,实际上应该是两个部分。

   关于这个气虚发热证,
   这是历来讨论比较多的,李东垣他这种虚火、虚热,把它叫“阴火”,你要一看“阴火者,心火也,... ...”这一段,他就联系到心,但是再一翻他那四本书,《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《内外伤辩惑论》,人们往往以《内外伤辩惑论》里,提到的一段,这个《脾胃论》里也有,作为根据,实际上四本书里,他提“阴火”到处都在说。所以直到现在搜集他写阴火的资料越多的话,越弄不清楚他说的是什么了。最后人们概括他讲得比较直接点的呢,它是一种清阳下陷,脾湿下流,郁遏下焦阳气,化火上攻。
   所以对这个,因为他的引文也不完全统一了,整个里边就是两个意思,最直接来说明的两个意思:
* 一个是脾虚清阳下陷,脾湿随之下流,
* 下焦是元气所在的地方,脾湿郁遏下焦阳气,化火上攻,这造成一阵燥热,这种气虚发热。
   当然根据他谈的,我们现在解释还有一种解释,就是脾虚清阳下陷,是指的脾的清阳,脾虚清阳下陷在下焦,郁而化热,这提法有点差别,但是都跟脾虚,脾虚以后,脾湿下流有关,郁遏下焦阳气,这种时候化火上攻,一阵的燥热,这样的解释的。
   临床现在怎么把握这个呢,个人当时有这个体会了,实际上这种燥热,都发生在上午,活动一下,一阵燥热,伴随出汗,休息一下,好一些,热的程度不重,往往手心有点热,手背不热,所以这个要和外感发热区别,关于补中益气汤气虚发热证的一个特点,和历来的理论解释问题。

下课。===========上课,

   刚才谈到补中益气汤的气虚发热证。
   在临床上对这个气虚发热的描述挺多,但我自己体会的,就是这类发热有个特点,上午发热居多,而且还遇劳则发,也就是说活动一下,这类体质病人,他不是说劳动强度要很大才发,而是活动活动,他身上出现一个燥热,而且这类热往往不是以体温升高为特点,中医的很多谈到的发热啊,它是一种燥热,
 * 燥热,有燥,有的是失润,津不足,血不足,失润产生燥这种也热。
   比如说小建中汤里说的那个发热,而且这种发热稍微坐一坐、静一静,它就没有了,从发热来说呢,当然很多参考书上强调手心热为主。
 * 而在补中益气汤证这个发热还有一个特点,一有燥热,又有一定的汗出,气短。对气和津的固摄,也力量减弱了,所以通过健脾益气,升举清阳,使燥热,下焦化火上攻这类燥热,脾湿升举清阳,脾湿不下流了,这个原因解除了,燥热就可以得到控制,是这个意思了。
   整个的这类气虚发热,甘温除热,体温应该说,当然大家经验不同,我体会遇到的体温都不是很高的,只在用当归补血汤时,用到过一个体温较高,39度以上的。
   那也是住院一周,反复,西医和西医院中医科控制不下来的情况下,当时判断就是,结合有气虚、发热、血虚、阳浮,有这种状况才用的。
   所以这个方,历来用于气虚发热,是一个大家科研讨论的问题了。
   但是甘温除热法,应该说这个方是个代表方。象过去因为都是李东垣,象当归补血汤、补中益气汤,都是李东垣制定的,这两个方都说是甘温除热的一个代表,用药也是以甘温为主,但是大家比较公认补中益气汤这个方法,这个方是个代表方。甚至小建中汤也体现了甘温,但是不作为代表方。
   刚才谈到补中益气汤的临床应用方面来说,它这个范围的确很广,从大量病理观察,对于象脱肛、子宫脱垂、胃下垂,这类的确有效,但服用时间长,所以在临床上,都是前头吃一段时间汤剂以后用丸药。
   而且这个方在对于皮下出血,这个方面统计报道也很多,这个是比较早,六七十年代的病例就很多,我们用于一些病例,特别小儿的比较多,用丸药,能够收到比较好效果的。
   所以它涉及到的面很广,涉及到它固摄,通过升阳举陷起到的固摄作用的话,应该涉及到气、血、津、精、神这些都有,所以报道里边,比如说象遗精还用补中益气汤来治疗,也有,所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。

   从脾湿下流,通过升举清阳解除这个脾湿下流,所以从用药来讲,整个这个方是四君子汤去掉茯苓,作为一个基础,而用黄芪呢,在方中比例较大,其它都几分,很少一点,李东垣原方用一钱,一钱你别看它量小,李东垣方整个用量都很小,他有几个地方补中益气汤,用量都是两钱八分,到三钱多一点之间,要相当于现在整个那包药才10克左右,但其中比例上呢,黄芪比例是大的,所以黄芪在方中比例较大。
   现在我们一般用补中益气汤来说,黄芪量越大,固摄力量才好,但黄芪固摄也要区分,比如说整个补益剂补气这类方剂啊,共同特点用量宜小不宜大,补气用药大多偏温,用量宜小,不宜大,这是整体的补气上这个特点来说了,它和补阴和补血有一点差别,因为这也体现一种少火生气的特点,你补气不宜量大,而且呢,这类病程较缓,你不可能急于求成。
   我们现代用比例用来要固摄那就黄芪量偏大,而这个固摄还要看它发挥作用时要它多大力量,所以你看在李东垣用量上,用得很小,用黄芪固摄,用到补阳还五汤的时候用到120克那么大,所以要针对固摄具体情况,但是只要是发挥固摄作用,在方中的比例应该是偏大的。
   如果一般用量,补脾肺之气,我们有时候用黄芪,要强调它固摄,那起码就15克了,或者15克以上,所以黄芪跟人参用法不同,都能补脾肺之气,黄芪有一种比较明显的固摄作用,当然其它作用还有不同啊,黄芪很多方面,它可以治水肿,它固摄反映在譬如疮疡,病程长,它可以托里排脓,托里啊,往外托,它实际上还是一种固摄,用于固摄,用量比例较大。

* 四君子汤去茯苓,加黄芪,这一组,黄芪、人参、白术、甘草,这一组相当于益气,黄芪用量比例偏大呢,增加固摄作用。

* 然后其中的陈皮、当归,
 @ 陈皮是起到一个舒展气机,理气又能化湿,
 @ 当归,结合到气血兼顾,它能养血,因为气虚到一定程度血肯定也不足,既能养血,又能活血。
   那陈皮、当归的运用使得整个方剂,人参、黄芪、白术、甘草,这一组补气的呢,也可以补而不滞。
   当然后世有些譬如张景岳用举元煎,他就不用补而不滞的这类药了,人参、黄芪、白术、甘草,升麻、柴胡一配,它就直接就益气升举,这跟某些医家的组方,他那个思想特点有关。他配起左归、又归来也是这样,功专某一方面,或者纯补。
   但这个补中益气汤,当归、陈皮进去以后补而不滞,气血兼顾是比较好的,它适合于服用时间长,而且用量也不大。

* 升麻、柴胡呢,前面多次提到了,体现出肝脾气机的升举,保证在益气基础上这种升举作用,而且用量小能够升发清阳,升发肝的清阳、脾的清阳,升发清阳。
   这个在七十年代就做了这方面的实验了,当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型,
 # 用升麻、柴胡
 # 和人参、黄芪、白术、甘草,这两组来比较。
 # 同时又和方-- 补中益气汤,这两组要合方又来观察。
   这样的三组比较结果呢,
 @单用人参黄芪这一组,有升举作用,升举作用维持时间4- 6个小时,它就不行了,从观察,维持时间短,力量小,但是有这个作用。
 @ 当时报道里升麻、柴胡呢,单用这两味药来升举,没有作用,那很奇怪的,没有作用,那个时候的观察我觉得是比较严格的。
 @ 但这两个合起来以后呢,升举作用比较明显,时间也长,我记得报道里观察它可以连续两、三天作用还在,以后就慢慢地这个作用消退。
  两个合起来,这是有明显的协同这个作用,再加上它可以持续时间长,当然这个作为一种参考。

   所以整个这个方,八个药,是益气升陷相结合,再用当归和陈皮呢,理气和血,照顾比较全面,就成为一个名方了。所以历来除了汤剂,丸剂来说过去是很多药厂都生产的,一个公认的好方子了。

(方中
* 重用黄芪,味甘微温,入脾、肺经,补中益气,升阳固表,为君药。
* 配伍人参、白术、炙甘草补气健脾为臣,与黄芪合用,以增强其补益中气之功。
* 血为气之母,气虚时久,营血亦亏,
 @ 故用当归养血合营,协人参黄芪以补气养血;
 @ 陈皮理气和胃,使诸药补而不滞,共为佐药。
* 以少量升麻、柴胡升阳举陷,协助君药提升下陷之中气,.......共为佐使。
* 炙甘草调和诸药,亦为使药。
   诸药合用,使气虚得补,气陷得升则诸症自愈。气虚发热者,亦借甘温益气而除之。
---------------------------
2. 加减变化
若兼腹中痛,加白芍以柔肝止痛;
头痛者,加蔓荆子、川芎;
头顶痛者,加藁本、细辛以疏风止痛;
咳嗽者,加五味子、麦冬以敛肺止咳;
兼气滞者,加木香、枳壳以理气解郁。
本方亦可用于虚人感冒,加苏叶少许以增辛散之力。

   使用注意:阴虚发热及内热炽盛者忌用。
笔记者摘自《方剂学》)

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多