(1)补气剂补中益气汤、生脉散

〖附方一〗升陷汤
方源：《医学衷中参西录》
组成：生黄芪　六钱 [18g]　　　　知母　三钱 [9g]　　　　　柴胡　桔梗　各一钱五分 [各4.5g]
　　　升麻　一钱 [3g]　
用法：水煎服。
功用：益气升陷。
主治：大气下陷证。气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，脉沉迟微弱，或叁伍不调。

〖附方二〗升阳益胃汤
方源：《内外伤辨惑论》
组成：黄芪　二两 [30g]　　　　　　　半夏 汤洗　人参 去芦　甘草 炙，各一两 [各15g]
　　　橘皮　四钱 [6g]　　　　　　　 独活 防风 白芍药 羌活　各五钱 [各9g]
　　　黄连　一钱 [1.5g]　　　　　　 茯苓　柴胡　泽泻　白术　各三钱 [各5g]
用法：上咀，每日三钱至五钱[15g]，加生姜五片，大枣二枚，用水三盏，煎至一盏，去滓，早饭后温服。
功用：益气升阳，清热除湿。
主治：脾胃虚弱，湿热滞留中焦。怠惰嗜卧，四肢不收，体重节肿，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调。
方歌：升陷汤用芪知柴，桔梗升麻相与偕；
　　　胸中气陷呼吸弱，速投此方莫徘徊。
［升陷汤与升阳益胃汤鉴别：升阳汤、升阳益胃汤和补中益汤组方立意相同，均重用黄芪，功专益气升阳，主治气虚下陷证，但同中有异，其中升陷汤配伍升麻、柴胡以升提举陷；并配知母之凉润，以制黄芪之温性；桔梗载药上行，用为向导，主治胸中大气下陷之证。对气分虚极者，酌加人参以加强益气之力，或更加萸肉以收敛气分之耗散。升阳益胃汤配伍人参、白术、甘草补气养胃；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热；白芍药养血和营。适用于脾肺气虚，湿郁生热之证。］

    参苓白术散是个常用方，补中益气汤，既是常用方，又是代表方。前面讲了参苓白术散是一种脾虚湿盛以后，也涉及到一种脾湿下流，脾湿下流这种泄泻，带下。我们要讨论的补中益气汤，从李东垣它自己所讲有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的。有很多类似症状，但治法上差别很大。

病机
脾虚气陷。这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷，他建立的。后世的张景岳到张锡纯，在他的基础上，都相应制定了一些方，像举元煎、升陷汤。一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上，是一个开创。
    脾虚：食少便溏，少气懒言，体倦肢软，面色萎白。
    气陷：脱肛，子宫脱垂，久泻久痢，崩漏。

在甘温除热法方面，治法上也是个开创奠基。这当中他建立的一个“阴火”的理论，很多人很重视在研究，但到现在没有统一。所以学习补中益气汤，主要是从病机、治法的角度来理解它，临床的主治和这个方的组成。直到现在还有一些悬而未决的问题。这个作为本科不是讨论的重点。

比如“阴火”，李东垣书里“阴火”说的很多，他几本书里，到处说到阴火，用它来解释“气虚发热”，一共说了四十几个地方，阴火。肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫阴火。所以这个方讲的话，重点是在它的主治证候，和病机分析。主治、临床运用涉及到哪些方面？它治法里面，升阳举陷的特点及它运用方法。

主证，脾虚气陷证。因为气的功能当中，五大功能，其中有固摄功能，气陷，本质上是一种不固摄，体表表气不固，气不能固摄自汗，那和这种，比如说气机下陷以后形成那个泄泻，下陷我们升举，体表失固，我们固摄，从力量上、从作用的特点上，实际上和气的五大功能中间，一个固摄功能都有联系。
    补中益气汤主治证候是脾气虚了以后，侧重在固摄功能方面的降低，固摄能力大大降低。固摄哪些东西呢？其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液，还包括肾精的精。气、血、津、精、神，以及脏器，这些都涉及到补中益气汤的运用。所以对补中益气汤的主治。第一组痹然是基础的脾虚见证。食少便溏，少气懒言，体倦肢软，都是基础的脾虚见证，包括面色萎白或萎黄。再加上一种气陷以后反映脏腑下垂，人直立的，它不能固定在一个局部，涉及到一个气机的固摄力量不够，所以包括像脱肛，子宫脱垂，中医过去叫阴挺下脱，妇科。下陷在胃下垂，过去描述叫脘腹坠胀，因为它没有现在那个说借用X光看到了。至于气陷之后，久泻久痢，崩漏，涉及到不能固摄津液，不能固摄血液，包括这种皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血，出现这种皮下出血，现在的血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，用补中益气也是很好的。特别小儿在这方面，也有这种脾虚不固，不摄血这个类型。
    补中益气汤证它可以有气短，前面说基础气虚见证，气短，可以有自汗，自汗也是一种津液不固，可以有早上起来一阵头昏，眩晕清阳不升，所以它固摄是多方面的。精神、神志疲乏，神志恍惚。它这种升举固摄，也能固摄心神，所以说脾虚气陷，不能简单看看就是脏腑的下垂，或者像久泻久痢，崩漏这几样。它是固摄涉及到人体里面的组织的失固以后，不能维持一定部位，以及基础物质气、血、津、精、神，多方面的。所以有两部分构成，我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂，和这种基础气虚见证并列为三条。三个部分。实际上应该两个部分。

关于气虚发热证
清阳下陷，脾湿下流，郁遏阳气，化火上攻。

    气虚发热证，是历来讨论比较多的。李东垣他这种虚火，虚热，把它叫阴火。你要一看呢，“阴火者，心火也，...”这一段，他就联系到心，但是再一翻他那四本书，《脾胃论》《医学发明》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》，人们往往以《内外伤辨惑论》里提到的那一段，《脾胃论》里也有，作为根据，但实际上四本书里，他提阴火，到处都在说阴火，所以直到现在，搜集他写阴火的资料越多的话，越弄不清楚他说的什么了！最后人们概括他讲得比较直接点的呢，它是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气，化火上攻。所以对这个因为他的引文也不完全统一了。整个里面就是两个意思，最直接来说明的两个意思。一个是脾虚清阳下陷，脾湿随之下流。下焦是元气所在的地方，脾湿郁遏下焦阳气，化火上攻，这造成一阵燥热，这种气虚发热。
    当然根据他谈的，我们现在解释，还有一种解释就是脾虚清阳下陷，清阳是止的脾的清阳，脾虚清阳下陷在下焦，郁而化热，这提法有点差别，但都跟脾虚，水湿，脾虚以后，脾湿下流有关。郁遏下焦阳气，这种时候化火上攻，一阵的燥热，这样解释的。

    临床上的把握，个人当时有这个体会，实际上这种燥热都上午发生，活动一下，一阵燥热，伴随出汗，休息一下，好一些。热程度不重，往往手心有点热，手背不热，所以这个要和那外感发热区别。关于补中益气汤气虚发热证的一个特点，和历来一个理论解释问题。
    临床上，对气虚发热的描述挺多，我体会最深的是，这类发热有个特点，上午发热居多，而且还遇劳则发。也就是说，活动一下，这类体质病人，他不是说劳动强度要很大才发，而是活动活动，他身上出现一个燥热，而且这类热往往不是以体温升高为特点。中医的很多，谈到的发热，它示一种燥热，有燥，有的是失润，津不足，血不足。失润产生燥这种也热。比如小建中汤里说的那个发热，而且这种发热，稍微坐一坐，静一静，它就没有了。
    从发热来说，很多参考书上强调手心热为主。而且补中益气汤证这个发热还有一个特点，一有燥热，有一定的汗出。汗出，气短，对气和津液的固摄，也力量减弱了。所以通过健脾益气，升举清阳，使下焦化火上攻这类燥热脾湿，升举清阳，脾湿不下流了。这个原因解除了。燥热就可以得到控制，是这个意思。

    整个的这类气虚发热，甘温除热。体温应该都不是很高的，只在用当归补血汤里，用到过一个体温比较高，39度以上的。那也是住院一周，反复，西医汗悉医院中医科控制不下来的情况下，当时判断就是结合有气虚、发热、血虚、阳浮，有这种采用的。所以补中益气汤历来气虚发热，是一个大家科研讨论的问题，但是甘温除热法，应该说这个方是个代表方。过去因为，像当归补血汤，补中益气汤，都是李东垣制定的，这两个方都说是甘温除热的一个代表。用药也是以甘温为主。但是大家比较公认补中益气汤这个方是个代表方。甚至于小建中汤也体现了甘温，但是不作为代表方。

补中益气的临床应用范围的确很广。从大量病例观察，对于像脱肛、子宫脱垂、胃下垂，这类的确有效，但服用时间长，服药的时间比较长，所以在临床上都是前头吃一段时间汤剂以后用丸剂。而且这个方在对于皮下出血，这个方面统计报导也很多，这个是比较早，六、七十年代的病例就很多，我们用于一些病例，特别小儿的比较多。用丸药，能够收到比较好效果的。所以在他涉及到的面很广。它固摄，通过升阳举陷起到固摄作用，应该涉及到气、血、津、精、神这些都有。所以报导里边，比如遗精还用补中益气汤来治疗，也有。所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。从脾湿下流，通过升举清阳解除脾湿下流。

主证分析
脾虚气陷证。
    脾虚：食少便溏，少气懒言，体倦肢软，面色萎白。
    气陷：脱肛，子宫脱垂，久泻久痢，崩漏。

    补中益气汤是四君子汤去掉茯苓，做为一个基础。而用黄耆在方中比例较大，其它都几分，很少一点，李东垣原方用一钱。一钱你别看它量小，整个用量都很小，他有几个地方， 补中益气汤，都是两钱八分，到三钱多一点之间。相当于现在整个那包药才10克左右。其中比例上，黄耆比例是大的。所以在方中比例较大，现在我们一般用补中益气汤来说，黄耆量越大，固摄力量才好，但黄耆固摄也要区分，比如说整个补益剂补气这类方剂，共同特点，用量宜小不宜大。补气用药大多偏温，用量就宜小，不宜大。这是总体的补气上这个特点。
    它和补阴、补血有一定差别，因为这样体现一种少火生气的特点。补气不宜量大。而且这类病程较缓，你不可能急于求成。用来固摄，比例上黄耆量偏大。而这个固摄，还要看它发挥作用时要它多大力量，所以你看李东垣用量上用得很少。用黄耆固摄，再补阳还五汤的时候用到120克那么大，所以要针对固摄具体情况，但是只要是发挥固摄作用，在方中它的比例应该是偏于大的。如果一般用量，补脾肺之气，我们有时候用黄耆，要强调它固摄，那起码就15克或15克以上。

    黄耆跟人参用法不同，都能补脾肺之气。黄耆有比较明显的固摄作用。当然其他作用还有不同，黄耆很多方面，它可以治水肿，它固摄反映在譬如疮疡，病程长。它可以托里排脓。托里，往外托。它实际上还是一种固摄，用于固摄，用量比例较大。四君子汤加黄耆去茯苓，这一组，黄耆、人参、白术、甘草，这一组相当于益气，黄耆用量比例偏大，增加固摄作用。然后其中的陈皮、当归，陈皮舒展气机，理气又能化湿，当归，气血兼顾，它能养血，因位气虚到一定程度，血肯定也不足，既能养血，又能活血。
    陈皮、当归的运用，使整个方剂，黄耆、人参、白术、甘草这一组补气的，有可以补而不滞，能补而不滞。后世有一些，譬如张景岳用举元煎，不用补而不滞这类药，人参、黄耆、白术、甘草，升麻、柴胡一配，它就直接就一起升举，这跟某些医家的组方，他的思想特点有关，他配起左归、右归来也是这样，功专某一方面，或者纯补，但这个补中益气汤，陈皮、当归进去以后，补而不滞，气血兼顾是比较好的。它适合于服用时间长，而且用量也不大。
    升麻、柴胡前面多次提到，体现出肝脾气机的升举，保证在益气基础上这种升举作用，而且用量小，能够升发清阳。升发肝的清阳，脾的清阳，升发清阳。

这在七十年代就做过这方面实验，当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型，用升麻、柴胡和人参、黄耆、白术、甘草，这两组来比较，同时又和方，补中益气汤，这两组药和方又来观察，这样的三组，比较结果，单用人参、黄耆这一组，有升举的作用，升举作用维持4~6小时，它就不行了。从观察，维持时间短，力量小，但是有这个作用。当时报导的升麻柴胡，单用这两味药来升举，没有作用。那很奇怪的，没有作用。因为那个时候的观察，我觉得是比较严格的。但是两个合起来以后，升举作用比较明显，时间也长。我记得报导里，观察它可以连续两、三天作用还在。明显的，协同有这个作用。再加上它可以持续时间长。这作为一种参考。

补中益气汤共八个药，是益气和升陷相结合。再用当归和陈皮，理气和血，照顾比较全面，就成为一个名方。历来除了汤剂，丸剂来说，过去很多药厂都生产的。一个公认的好方子。
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