中风邪实，治在肝胃
邪实是中风特别是中风急性期病机的突出特点。其邪实常见风、火（热）、痰、瘀、湿浊，毒邪则是近20年来新提出的中风病理因素，大要亦属邪实为患，惟强调微观而已。诸邪责之脏腑失调，气机失常，气化失司，气血津液运行不利，郁滞而成，其根在肝胃气机失调，气血运行失畅，浊气不得顺行。
中风病理因素常见风、火（热）、痰、瘀等。诸邪之生，责在内伤，病在气血津液，而以气病为先、为要。气病主要表现为气机郁滞、气机逆乱、气血失调。气病则血行迟滞，津液停聚，从而变生郁、热、痰、瘀等邪气。气滞血瘀，酿生火热，终至气机逆乱，而风、火（热）、痰、瘀诸邪蜂起致病，以致风阳内动。
肝主疏泄，以阳气为运用。肝气不和则疏泄失职，气机郁遏不畅，或横逆上窜，最易化火生风。肝为病，初则为气，郁则化火，甚则生风，久则阴伤。中风以肝火、肝风为害最多。肝火之起，每责之于情志过激，郁悖伤肝，肝郁化火；或因肝阴素亏，肝热内伏，复为情志所激，肝火陡起，肝风内动，风火上煽，气血并逆于脑。因此，肝失疏泄，气机失常是导致气乱、血逆、风火上扰的病机关键，也就是肝风内动最基本的病机变化。
1.1.1.1 肝风是中风常见病理因素 中风所见的肝风，其产生机制大约有以下几方面：一是情志过激，郁逆不爽，肝气失常，气郁化火，肝火上扰生风。《素问玄机原病式·热类》说：“暴病暴死，火性疾速故也”。二是肝阴不足，或肾水亏虚，水不涵木，阴不敛阳，风阳由是内动而化为肝风。《临证指南医案·中风》华岫云按曰：“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳。”
1.1.1.2 风火上扰 肝火、肝风皆属无形，俱属阳邪，最易蹿扰于上，且具致病迅疾之特点。故肝火、肝风是中风卒然发病最常见的病机变化，风火上扰清窍是中风邪实的常见证候。
1.1.1.3 肝病则诸邪遂生 肝火、肝风必然伴随着肝气的病变，疏泄失司，则气机失和，血行瘀滞，津结为痰。故气病不解，肝气不和，血瘀继之，痰饮内生，久病则入血入络。
1.1.1.4 肝气失和，卫气受累 卫气化于中焦，通过肝气输布。《素问·经脉别论篇》提出：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”卫气需要肝气输布，肝气依赖卫气温养。肝气病变，累及卫气。
胃气壅滞，腑气不畅是中风气机逆乱的重要方面。关于中风气机逆乱，腑气不畅，风痰上扰的病机，就脏腑病位而言，其病位主要在胃，最早由卢尚岭教授、王永炎教授等提出，并且写入第6版《中医内科学》教材，迄今已为业界接受。
1.1.2.1 实则阳明 胃为腑，藏污纳垢，降气泄浊，调畅气机。《本经疏证》提出：“胃肠流通，气机畅茂。”饮食所伤，肥甘厚味，壅阻中焦，胃气不和则浊气不降，升降失司，气机逆乱。气机失和，津液之输布，血之循行皆受其累，以致痰瘀为患。气壅不降，痰瘀阻滞不行，则里热蕴生，气结痰阻，血瘀热壅，胃气不得顺行，反而挟痰瘀上扰，则多见痰热腑实、风痰上扰证，痰瘀痹阻证。胃络通心，胃中痰热、痰浊循经上犯，则可闭心窍、蒙心神、阻心络。肠胃为市，诸有形之邪，皆能停积郁滞于胃腑，因此，用“实则阳明”的病机理论阐述中风病机颇为适宜。
1.1.2.2 胃气壅滞，气机失常 气机升降逆乱是中风基本病机。气机升降要在中焦脾胃，但气之升主在脾，气之降司在胃。就虚实而言，中风邪实在胃，符合“实则阳明”“热则阳明”的一般规律。
1.1.2.3 胃气失常，卫气失和 胃为卫之本。卫气是人体重要而且最基本的生命物质，卫气失常与中风发生、发展密切相关。胃气病变，必然导致卫气失和，成为中风发病的基础环节。
昏不知人是中风常见临床表现，证有虚实之分，其实者多责之痰热闭窍、风火上扰清窍、痰浊蒙塞心神。风火痰瘀诸邪的产生每与肝胃有涉，故举凡邪蔽清窍而神昏者，定然关乎肝胃邪气盛实。
1.1.3.1 肝胃邪气上犯清窍 中风肝胃邪气盛实，导致气机失常，风阳内扰，必然壅阻经隧，累及清窍、神明。肝属木，木生火，心为肝之子，肝经风火炽盛，势必上扰心神，蒙塞清窍，出现神昏或躁扰不宁。此即清代三位张姓医家所说的“肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑”。
1.1.3.2 胃腑热邪浊气上攻，心神被扰 胃腑热炽火灼、痰湿浊气最易上攻心脑。诚如《重订通俗伤寒论》所说：“阳明热盛，最多蒸脑一症，病即神昏发痉。”
中风卒病，神昏不清，呼吸吞咽障碍，极易导致浊气入肺，壅阻肺气，郁积化热，成为继发的肺痰热证。进而形成以肝胃邪实为主，与痰热蕴肺共同存在的病理过程。
总之，中风多由调摄失宜，其中以情志、饮食失调最为突出。情志之伤，其伤在肝；饮食之伤，必伤脾胃。肝胃受病，气机失和，有形之邪气因而内结，逆乱之气挟有形之邪，形成中风邪实的病机特点。肝胃病变，卫气失常，气机逆乱，是肝胃病变引发中风的基本病机。
邪实在中风急性期表现尤为突出，此时的病机特点是邪气壅滞，气机升降失常，气血逆乱。邪实由气机逆乱而生，大要责在肝胃。因而，邪实则急当祛邪泻实，但治重调气，调和营卫，通达脉络。调气是其关键，调气当从治肝治胃着手。
重在平镇肝木之逆，舒畅条达肝气。肝经风火是中风邪实的主要方面。风火起于气机失常，复致气血逆乱、直冲犯脑，风阳内动是其主要病机变化。因此，中风治肝，包括调气、降火、平肝、熄风等内容。
①清肝凉肝，熄风开窍法 适宜于肝经风火，上扰清窍证。症见喎僻不遂，伴见头痛，耳鸣，面红目赤，烦躁口苦，溲赤秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治当清肝泻火，息风通络。方用凉肝熄风汤（天麻、钩藤、石决明、川牛膝、黄芩、天竺黄、栀子、牡丹皮、生大黄、生地、鲜竹沥）。若因肝郁化火，火气蹿扰者，用白头翁汤合栀子柏皮汤化裁（白头翁、黄连、黄芩、秦皮、炒山栀、黄柏、当归、生地、天麻、钩藤、僵蚕、泽泻、茵陈、羚羊角、甘草）。
②平肝潜阳，滋液熄风法 中风症见头痛，眩晕，面色潮红，烦乱多怒，舌质红，脉弦劲有力，是肝风内动，风阳上扰所致。治宜平肝熄风，重镇降逆。方宜镇肝熄风汤。
③清热利湿，凉肝通络法 用于中风肝胆湿热证，症见口干口苦，烦躁易怒，小便不利，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治须清利肝胆湿热，方用白头翁汤合茵陈蒿汤化裁，用白头翁、黄连、黄芩、黄柏、茵陈、钩藤、土鳖虫、僵蚕、竹叶、泽泻、栝楼、郁金等。
中风邪实治胃重在通腑泻热，调气化痰，和中降逆，恢复阳明胃气下行降浊之机。
①通腑泻热法 用于痰热腑实证。症见喎僻不遂，腹胀腹满，大便秘结不通，口气秽臭，舌质红，苔黄腻，脉滑大。治当通腑泻热，调气化痰。用调气通腑方，药用生大黄、枳实、槟榔、全栝楼、胆南星、紫草、鲜竹沥、羌活等。以生大黄配枳实为主药，通腑泻热，畅利阳明胃腑气机，痰热下行，胃气和畅；槟榔以增枳实导滞顺气降浊之功；栝楼、胆南星、竹沥清热化痰，紫草凉血活血，皆能润肠通便；仿三化汤意配羌活于苦降寒清之中，佐以辛温疏达，使清气能上升，清升则浊气易于下降。痰热郁火皆得下行外达，气机渐得调畅，逆乱之气血常随之趋于和调，从而达到《素问·调经论篇》所云“气复返则生”。故和胃通腑，泻热化痰是治疗痰热腑实证的重要方法。
②和中化痰法 用于痰浊痹阻隧窍证，症见喎僻不遂，形丰体肥，头晕目眩，舌体胖，苔白腻，脉弦滑。中风之痰，多责之气郁不畅，所谓痰因气生，气因痰阻，痰气痹阻，隧窍为之不利。《松崖医径》曰：“中风者专主正气，气虚而痰气乘之所致也……治痰先治气，气顺则痰利”。故和中调气便是化痰疗瘫法。常用利窍导痰汤（枳壳、半夏、陈皮、茯苓、菖蒲、远志、皂角、制南星、白芥子、甘草），本方为导痰汤加菖蒲、远志、皂角、白芥子而成。方中枳壳、陈皮为理气和中导滞之品；而半夏、陈皮、茯苓、甘草更是和中理气，化痰降逆之要药，与枳壳配伍，则理气化滞、和中消痰之力颇佳；菖蒲、远志、皂角、白芥子、制南星化痰利窍。共成和中利窍、化痰消滞之功。涤痰汤以及《中医内科学》（六版教材）所载之化痰通络饮等方，其实亦为和中调气、化痰通络之用，诸方皆立足于调气和中，从胃论治。
肝与胃密切相关，生理状态下，肝气能疏泄中土，有利于胃的受纳、腐熟、和降；胃生清气，能柔肝荣筋。肝气不舒、肝阴不足、肝火内盛皆可影响胃气和降，以致肝胃同病；胃气壅滞，浊气不降，也会影响肝气的升发与疏泄。凡此均可导致肝胃气机失调，此时调肝须要安胃，和胃通腑亦当治肝。
①治肝和胃法 肝火内盛，或肝阴不足，肝气失于条达，则土失木疏，木郁土壅，亦会出现腹胀、脘痞、嗳气、便结诸症。故于平肝潜阳、清肝泻火、滋阴柔肝中须佐和胃降逆。又肝病失疏，风自内起；肝郁胃滞，痰自内生，闭窍阻络，则为痰浊致中。其治又当平肝熄风，化痰通络，半夏白术天麻汤便是对证良方。
②和胃调肝法 胃腑气壅，和降失常，每每影响肝气疏泄，肝木不舒，气机郁滞，风气内动，故通腑和胃，又当顾护调肝。三化汤之羌活即能辛散疏达，调肝以利气机。
中风继发的痰热蕴肺证，常见于卒中相关性肺炎或继发性肺炎，症见呼吸困难，咳嗽气急，咯痰胸闷等症状。治宜兼顾清肺化痰，畅利气机。
本文来源：《中国中医基础医学杂志》2001年第8期，此次发布作者有修改。本文由“麗東書院”微信平台编校发布，文章仅代表个人观点。
