今天所讲“肝病治法”，是指中医的肝病，非指西医的肝炎、肝硬化等肝病治法。但西医肝病，其症状所见，往往亦表现为中医的肝病，所以二者也有联系。然中医肝病，从西医病名来说，则其包括范围甚广，因此，如果我们对中医肝病的治法，有了比较深入的了解和掌握，则在临床中对很多西医疾病，用中医辨证论治，会有很大的帮助。这是我为什么选择“中医肝病治法”这个题目的主要目的。现仅就我个人的一点体会，和大家进行一次学术交流，难免有错误和不全面的地方，请大家指正。
一、肝的经脉走向
讲中医肝病，必须首先要提一下肝的经脉行径，因为这一点是中医诊断肝病的重要依据。
肝的经脉为足厥阴经，起于足大趾的大敦穴，经足背内侧上至足内踝前，再上从小腿前内则面，经膝部上行大腿内侧面进入阴毛之际，绕过阴器到小腹，向上挟行于胃的两侧，会属于肝脏与胆腑相联络，再上行穿过横膈，散布于胁肋部，再沿喉咙的后侧，上行和目系相连，再行至额部，与督脉会于头顶之百会穴。其支脉由目系下行于颊部内侧环绕口唇里面；又一支脉从肝脏分出，穿过横膈输注于肺，与手太阴肺经相接。
上述足厥阴肝经的行径与肝病的部位关系，主要是有关阴器、小腹或少腹以及胸胁肋部、眼目部以及头部等疾病。
二、肝脏主要生理、病理与疾病的关系
1、肝藏血
“肝藏血”出于《灵枢·本神篇》；又《素问·五藏生成篇》:“人卧血归于肝，肝受血而能视，……”；王冰说:“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，何者?肝主血海故也。”
临证常见由于肝不藏血而引起各种血证，如呕血、便血、衄血、妇女崩漏等；又肝血不足，引起肝病的证候及症状，如血虚生风而致抽搐、震颤、肢麻，以及眼目视物不清、雀目、神志不宁、多梦、失眠、惊恐等。
2、肝藏魂
“肝藏魂”出于《素问·宣明五气论》；又《灵枢·本神》篇：“肝藏血，血舍魂。”什么是魂?《内经》：“随神往来者谓之魂，”神与魂实际上都是一种大脑的活动。肝血不足，魂不守舍，可见多梦、易惊恐、卧寐不安、梦游、梦语、幻觉等。如宋·许叔微之珍珠母丸(珍珠母、当归、熟地、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿、辰砂)即为治肝经固虚内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸等症。
3、肝主流泄
“疏泄”二字，最早见于《素问·五常政大论》，在其论及五运常变中，谓木运之平气称“敷和之纪”；木运之不及称“委和之纪”；木运之太过称“发生之纪”。谓“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化……”。其意为岁木太过，则开启布散阳和之气，以生发万物，春生之气上发，则土得以疏泄。我体会，所谓土疏泄，以人身脏腑讲，应为肝木之气旺盛，则脾胃之土乃得以疏泄。内经明言“土疏泄”不是言“木疏泄”。
而“肝主疏泄”，始于朱丹溪《格致余论》。考该书“阳有余阴不足论”中：“司疏泄者肝也。”丹溪在本论中所指“疏泄”两字含义，似非今日我们所理解之“肝主疏泄”之意。因为丹溪原文是“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心，心若火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”所以，肝司疏泄乃指月于脏相火动而精泄之意。
今天我们所称之“肝主疏泄”，是肝的条达疏畅之性的含义，是与肝气郁结相对而言，此可能从《素问·六元正纪大论》“木郁则达之”而来。现从以下几个方面，来讲 “肝主疏泄”的主要特性：
(1)情志方面：若肝气疏畅条达，则精神安和和疏畅愉快。若由于情志所伤，特别是所谓“郁怒伤肝”，则肝气失于疏泄，不能条畅气机，则可表现为郁闷不乐、心烦欲哭、多疑、善虑等；如气郁化火，则可产生急躁易怒、失眠或精神躁狂。
(2)脾胃方面：肝的疏泄功能正常，则脾胃纳化、升降功能亦正常，所谓土得木而达。若肝失疏泄，则脾胃气机失调，可产生脘腹痛胀，嗳气、呕吐、吞酸、大便失调等。正如清·唐容川《血证论·脏腑病机论》：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之。而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻、中满之证在所不免”。
(3)气血方面：肝气失于疏泄，在气分则为肝气郁结，肝之本经气郁失调，则可发生胸胁胀闷作痛，或发生梅核气、疝气等。
如气分不调，久则影响血分，如胁痛久而不愈，则常使肝络瘀阻而成徵瘕积聚；又郁则生热，血热妄行，而为各种血证，如吐血、呕血、衄血、尿血等。
(4)通利二便：肝生疏泄，肝病失其疏泄之职可引起大便不通，小便徵短少。如吴鞠通医案中治单腹胀一案，谓：“肝主疏泄，肝病则不能疏泄，故二便亦不能宣通。”
4、肝主筋
《棂枢·九针论》五主。“肝主筋”；《素问·六节藏象论》：“肝者，其华在爪，其充在筋”；《素问·上古天真论》： “丈夫……七八肝气衰，筋不能动”。临床上，凡筋病皆属于肝，如抽搐、痉厥、强直、角弓反张、震颤等。肝为风木之脏，所以这些症状，皆称之谓肝风。而引起肝风内动之因，有因热病，热极而生风者；有因热伤津液，津亏液竭而肝风内动者；有因血虚，血不养肝而肝风内动者；有因肾阴亏而水不涵木而动肝风者。虽各种疾病不同，但表现皆为筋病，而治从肝风是一致的，且都可取得一定疗效。
5、肝开窍于目
《素问·金匮真言论》： “东方色青、人通于肝，开窍于目、藏精于肝”；《灵枢·脉度》篇；“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”临床上如夜盲为肝血不足，目赤为肝火，肝 精血不足，则视物不清，两目干涩，又“肝得血而能视”。因此，大凡目之病，主要从肝论治。当然眼科目病，五轮八廓，与五脏均有关系，不局限于肝之一脏。
6、肝主风
肝为风木之脏，肝属厥阴风木。所以肝主风，临床之诸风掉眩，皆属于肝。风性不行，而为头痛；肝风内动，而为筋病，为肢麻、舌麻、口眼歪斜……等。
三、肝和其它脏腑关系
要讲肝病治法，就一定要联到肝和其它脏腑的病机联系。有的治肝之病，须治其他脏腑；有的其它脏腑之病，由于肝病所致，而须兼治其肝。所以谈肝病就相当复杂。现从以下几方面讲几点主要的脏腑关系：
1、肝和胆 胆附肝，肝胆相互为脏腑，一表一里，一阴一阳，一升一降，有经脉相连。《灵枢·天年》篇：人“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”。《东医宝鉴·胆腑》：“肝之余气，溢人于胆，聚而人精。”说明古代明确指出了肝胆相互的密切关系，现在治黄疸病，认为胆汁溢于肌表，而从肝论治。
肝胆之气，从升降来说，肝之气主升，胆之气主降，这在脾胃病中更为重要，一般胃气失降而上逆，从胆胃论治，脾气下陷，常升肝脾之气。
当然，以上是从肝胆之气升降来说，但临床上治肝之法，本身也有升降不同。如柴胡是升疏肝气，所谓木喜条达；如吴萸、川椒、白芍之类是降泄而非疏肝之药，故笼统地讲疏泄肝气，亦当分析各有所宜。又如方剂来说，柴胡疏肝散、逍遥散之类是升疏肝脾药，温胆汤是泄降胆胃药。治各不同，当以此类辨。
2、肝和脾胃 肝属木，脾胃属土，肝木克制脾胃，其临床意义如何，主要体现在以下几个方面：
①肝气过亢乘胃：肝气过亢在肝脏本身为肝气上逆而头痛眩晕。因足厥阴肝经，上额交巅，又“诸风掉眩，皆属於肝”。肝气盛而克胃。所谓肝气犯胃，则呕吐，其呕吐的特点，常为呕吐酸苦。所以由头痛或眩晕而引起的呕吐，则常须从肝治。例如吴萸汤之治干呕吐涎沫头痛者，吴萸为厥阴本药为治肝气上逆引起之呕涎头痛。
②脾胃虚，肝木克土：如素有脾胃不足之证，如遇情怀不适，或郁怒，则常引发脘腹作痛，或吞酸，或呕吐，或腹痛泄泻等。
③脾胃虚而土不升木，则肝郁不舒；如脾胃不健，而常伴胁肋胀满。
赵羽皇论遥逍散之用白术、茯苓以及当归芍药时说：“肝木之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也，盖肝为木气，全赖土以滋培，水为灌溉。若中气虚则九地不升而木困之郁；阴血少则木无水润而肝遂以枯。”这对我们治疗肝病，是有一定意义的，也就是治肝气郁结，不能仅从柴胡、香附、青皮……等所谓疏肝理气之法来考虑。
④肝脾与血相关：肝藏血、脾统血，如妇女崩漏，有的要从调理肝脾治疗。
3、肝与肾 肝肾两脏关系最为密切，体现在以下几个方面。
①同属下焦：如温病以三焦辨证，如传人下焦，实质上主要是在肝肾两脏。
②母子相关：肾属水，肝属木，肝木依赖肾水之滋养。所以肝阴不足，治须补养肾 阴。即虚则补母法。
③精血同源：肾藏精，肝藏血，肝血与肾精相互滋养，故有“肝肾同源”之称。肝为乙木，肾为癸水，故习惯称“乙癸同源”。在疾病证候表现常为肝肾同病，特别是老年人更为常见。故治疗时常常肝肾同治。《医宗己任编》高鼓峰治肝肾的方剂就有滋肾生肝饮、滋肾清肝欢、疏肝益肾汤等，历代不少方剂均为肝肾同治者。
①肝肾同藏相火：相火一般认为根源发自命门，火动而为患，常为阴虚之火。相火寄于肝肾二部，朱丹溪说：“肝肾之阴悉具相火。”虽然有相火寄于肝胆、三焦、心胞络，主要者还是肝肾。朱丹溪说：“胆者肝之腑；心胞络者肾之配，三焦以焦言，而下焦司肝肾之分。”所以治疗相火过旺之阴虚证，常须肝肾同治。
4、肝与心 肝属木，心属火，木能生火，所以肝为母，心为子。临床上依此理论治肝经实火，实则泻其子，而用泻心火之法。
5、肝与肺 肝属木，肺属金，肺金克制肝木，临床上肝火旺如清肝无效则用肺金以平肝木之法。又有肝火旺，则反侮肺金，称木火刑金，如胸胁痛、咳嗽气喘、咳血等症。
四、肝病治法
中医肝病是非常复杂的，有的是由足厥阴肝经所通过的部位，而诊为肝病，如疝气、少腹痛、胁痛、梅核气、头痛等；有的是由于脏腑间生克制化的病机变化而定其病在肝者，如肝木犯胃、肝脾失调、肾虚肝旺等；有的同肝脏本身的病理变化而有各种不同的肝病，如肝阳上亢之头痛、肝风上扰之眩晕、肝风内动之震颤痉挛、肝火上炎之目病……等。又有肝与奇经八脉相关，所谓人脉隶于肝肾，而与不少妇科疾病有关。而各种肝病又有气血、寒热、虚实等不同的证候表现，所以不能一一枚举，现仅略述其大概。
至于治法，历代以来，对同一种肝病，就可有不同的治法和方药，所以就更为复杂。其中很多好的经验，都值得我们很好地重视。现仅就个人管见，作一归纳。需要提出的是，我认为清·王旭高的《西溪书屋夜话录》对肝病治法，既有理论概括，又是实际经验的总结，我体会对临床实践有很大的帮助。所以我基本上以此为基础，结合个人的一点体会来谈对肝病的治法。现归纳为以下几方面来讲：
(一)肝气
肝脏从生理讲，以血为体，以气为用。血属阴，气属阳，故又称体阴而用阳。肝气之病，可因情志内伤，或脏腑间病机变化，或外邪所引发。大致可归纳为以下两种：
1、肝气郁结
肝气以调和畅达为顺，若肝气因各种原因而引起郁结，所谓肝郁不畅，常为肝脏本经的气分失调，其症状如下：
(1)胁肋胀痛：胁肋为肝经所过之地，为肝之分野，故肝气郁结则为胁肋胀痛。一般可用疏肝法，如柴胡疏肝散、逍遥散加减，王旭高对肝郁胁痛的治法有以下几个层次：
①疏肝理气法，如香附、橘叶、苏梗、青皮、郁金。如偏热者加丹皮、山栀，偏寒者加吴萸，我认为还可以加肉桂；若夹痰加半夏、茯苓。对胸胁作痛属气分者，我有时用吴鞠通香附旋复花汤(香附、旋复花、苏子、陈皮、半夏、茯苓、苡仁，痛甚加降香)。本方主要以香附、旋复花疏肝调气通络，常获得较好疗效。如一例病毒引起的非特异性心包炎，症状以胸痛为主，可闻心包摩擦音，经用上方，胸痛遂即缓解。有一例结核性胸膜炎，长期高烧不退，胸痛，虽用链霉素治疗，效不明显，加用上方后，发热即退，症状亦减。
②疏肝通络法：若胸胁疼痛日久不愈，虽用疏肝理气法亦无效，则此为久痛人络，由气分累及血分，当以和血通络之法。王旭高疏肝通络法用当归须、桃仁、旋复花、泽兰、新绛，其实《吴鞠通医案》中胁痛门，基本上是用这类方剂如当归须、桃仁、降香、旋复花、苏子、青皮、郁金、香附、川楝子、新绛、桂枝……等。叶天士《临证指南医案》中不少医案亦用此等方法，实际上是一脉相承，祖方是张仲景治肝著的旋复花汤。我对胸胁痛久治不愈者，也常用此法加入青葱叶，确有较好疗效。但对慢性肝炎之胁痛，则疗效似不太理想。
③柔肝法：胁肋胀痛用上述疏肝法而无效，王旭高认为用疏肝法而胁痛更甚则宜用柔肝法，药用当归、枸杞子、柏子仁、牛膝，偏寒加肉桂、苁蓉；有热加天冬、地黄。我体会：肝气郁结不舒而胁痛，是由于肝血或肝阴不足者，此即上面所讲“阴血少则木无水润而肝遂以枯，”故用辛香调气而无效。除王旭高之方外，其他如魏玉璜之一贯煎(生地、枸杞、麦冬、当归、北沙参、川楝子)，或滋肾生肝饮(熟地、山药、山萸、丹皮、茯苓、泽泻、五味子、当归、柴胡、白术、甘草)，或滋肾清肝饮(熟地、山药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、山栀、枣仁、归身)。这些方剂均可酌情选用。
(2)“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦时但欲饮热，旋复花汤主之”。这是《金匮要略》对肝著病的症状及治法。我根据其意，对临床上遇见有些病人主诉胸间痞闷不舒、喜叹息，常以手捶胸则较舒，这种症状，亦按肝著之意，从肝气失调为治。单用旋复花汤，药力较轻，我常合王旭高疏肝理气法及按胸痹之治用枳实薤白桂枝汤(全瓜蒌、薤白、桂技、枳壳、厚朴)予以治疗，具体常用方如旋复花、制香附、青陈皮、苏梗、橘叶、郁金、全瓜蒌、薤白、桂枝、枳壳为主。若久病气虚，则加入党参；疼痛者加入归须、丹参、青葱。本方主要是疏肝理气解郁，兼通胸中之阳气。若气滞络瘀作痛，则再加入活血通络之法，也往往获得较好效果。
(3)梅核气：《金匮》称为“炙脔”；《赤水玄珠》称为“梅核气”。自觉咽中似堵，犹如梅核在咽，吞之不下，吐之不出。此病乃属肝气郁结挟痰，男妇皆能患之。《金匮要略》以半夏厚朴汤(半夏、厚朴、苏叶、茯苓、生姜)加全瓜蒌、橘叶、贝母、桔梗、香附、竹茹等，再随证之寒热而加减出入，有一定疗效。
(4)噎膈证：该证属“贲门失弛缓症”，或称“贲门痉挛”(不属食道癌之噎膈证)，常由情志郁结所致。病人食饮不下，发噎，甚则呕吐。噎膈证中医病因甚多，但此证我常以调理肝气为治，常用旋复花、制香附、青皮、陈皮、白芍、橘叶、全瓜蒌、郁金、贝母、茯苓、沙参、丹参、荷叶、砂仁壳等，也就是以《医学心悟》之启膈散(沙参、丹参、茯苓、川贝、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠)加减。
(5)少腹痛：少腹部亦属肝经所过之地，为肝在腹部之分路，故少腹部疼痛，亦属肝病主症之一。
|
