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《西溪书屋夜话录》是清代医家王泰林肝病用药的一个总结，并由此形成其独特的学术见解。后世所说的“肝病证治三十法”即出自本篇。 王泰林，字旭高，江苏无锡人，生于清·嘉庆三年，卒于同治元年。先生自幼颖悟，及长，从其舅高锦亭学医，最初学习疡科，后继舅业，求医者日众。再后攻内伤杂病，尝谓于古书则研究古训，于后人书则分别疑似，勤学苦练。故临证无不应手取效而名声大噪。 观王泰林《环溪草堂医案》的用药，其受温病学派尤其是叶天士的影响较大，甘寒养阴、柔肝滋胃，用药多喜柔润是其特点，因而丰富了他的肝病证治，确有他的前人所不及之处。 为了叙述的便利，我们先简单温习一下中医肝的藏象：《素问·灵兰秘典论》：“肝者将军之官，谋虑出焉。”《灵枢·本神篇》：“肝藏血，血舍魂。”肝主谋虑，藏血舍魂，这在很大程度上强调肝与人的精神特别是情绪与睡眠密切相关；肝为乙木主疏泄，体阴用阳，性喜调达，病则易郁易怒，故临床上肝气郁滞者众；气郁日久可以化火，肝火上冲，伤津动血，进而阳亢化风，风火相煽，变症蜂起。 王泰林夜话录中概括肝病大致分类有三：肝气、肝风、肝火。可谓至当之论。以下，就王泰林肝病证治三十法结合本人临证体会详述之：
一、 1、疏肝理气：如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属；寒加吴萸热丹栀，痰加半夏、茯苓； 2、疏肝通络：如疏肝不应，营气痹滞，络脉淤阻，宜通血络，旋复、新绛、归须、桃仁、泽兰； 3、柔肝：如肝气疏之不应而反剧，乃肝失柔顺之常，当柔肝，当归、枸杞子、柏子仁、怀牛膝；兼热加天冬、生地，兼寒加肉桂、苁蓉； 4、缓肝：如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦；经所谓“肝苦急，急食甘以缓之”。 5、培土泄木：如肝气乘脾，脘腹胀痛者，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香；临床中对肝硬化腹水血象低者此为必用之法。 6、泄肝和胃：即肝气犯胃或叫肝木乘土，见脘痛呕酸，二陈汤加左金丸，或白蔻仁、金铃子；疏肝和胃降逆。 7、泄肝：如肝气上冲于心，热厥心痛，金铃子、元胡、吴茱萸、川连，兼寒加川椒、肉桂，寒热俱有加白芍；此苦辛酸三者乃泄肝主法也。此证颇类厥阴病，乌梅丸可用之。 8、抑肝：如肝气上冲于肺，见猝然胁痛、暴上气而喘，宜抑肝，即抑制肝气上冲以保肺金。如吴茱萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属；个人经验：可直接用吴茱萸 6克暖肝下气，加灵磁石镇逆抑肝平喘，五味子强敛肺平喘之功。
二、
1、 羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明子、白蒺藜凉肝；临床经验，肝热上扰清空，可 以引动肝阳，但不一定阴虚，故用药以凉散为主。熄风和阳法适用于肝风内动 之轻者。
2、 滋阴之品。如熄风和阳不应，当用此法，以牡蛎、生地、女贞子、玄参、白 芍、菊花、阿胶等；临床经验：潜阳分平肝潜阳和滋阴潜阳两种，阳亢肝经实 证主用平肝潜阳，虚中夹实证主用滋阴潜阳。
3、 如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。”滋养阳明气阴，缓泄厥阴风木。 这里王旭高吸纳了叶天士《临证指南医案》中的治法，肝为刚脏，胃为盛阳 （多气多血），肝气上冲，阳明胃失和降，故滋养胃阴补益胃气，兼顾平降肝 热。
4、 归身、枸杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻等。此即治风先治血，血行风 自灭之义。注意：养肝阴于滋阴药中必加养血药，养肾阴于滋阴药中必加养精 药（子类药），不可不知。
5、 虚头重，眩晕苦极，饮食不知谷味，《金匮要略》载《近效》白术附子汤：白 术、炮附子、炙甘草、生姜、大枣，温中暖土振奋阳气，以抵御风寒。此法与 “肝风”似无直接联系，但头重眩晕似风，从中焦虚寒论治者，临床并不少 见，王旭高补此风证一法，实为经验之谈。 总之，肝风一证多上冒巅顶，阳亢居多；亦能旁走四肢，筋脉掣引，肢体麻木，血虚为多。其中培土宁风与暖土御风是其特色，丰富了临床对风证的治法。
三、 肝火为病繁多，《西溪书屋夜话录》中写道：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢皆是。”肝内寓相火，病则相火妄动，游行于三焦腠理，充斥一身上下内外无所不至。
以上六法乃清泻肝火之常，王旭高主治肝火的思路非常清晰：清肝泻肝是首选，在此基础上，用五行生克制化，即肝与五脏的生克关系入手：先考虑肺金，金克木，清金制木，先声夺人，夺其亢逆之势，继而取我生之子心，实证以泻心火，再继而取生我之母肾，这几条思路治肝火可谓至精且备。然王旭高又从源头上加一条思路：化肝。前已述及，肝病以肝气郁滞为起始病因，郁久可以化火，化火进而生风，故火郁为病临床多见，清化肝经郁火又是一法。
王泰林说：“此三法无论肝气、肝风、肝火，相其机宜，皆可用之。” 观此三法，实乃熄风潜阳之细化也:熄风必补肝血，柔养筋脉，如肝肾精血不足见视物昏蒙、两目干涩、精神萎靡、腰酸膝软、少寐神疲等；而阴虚易生阳亢，阳亢又进一步耗散阴津，故以酸味敛肝是为必用之法；镇肝法适用于阳亢重症，眩晕如坐车船、头目胀痛、面赤如醉、口咽干苦、急躁易怒、肢麻震颤等，必须镇之以威武，用金石介类重镇潜阳，以防脑中风之变。
此补肝四法，离不开气血阴阳。在临床应用上，气血阴阳是相互依存的，也就是说，补血离不开补气药，典型的是当归补血汤，名字叫“当归补血”，方法却是主打一两黄芪带着六克当归补血，道理很简单：气能生血。联系到肝，于大队滋养肝阴药中加点阳药（如肉桂、菟丝子），启动肝之阳气来达到养肝阴补肝血之目的。《素问·阴阳应象大论》云：“水为阴，火为阳。阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。......”认真消化此段经文，则于阴阳气血互化之理了然，所谓运用之妙存乎一心是也。
在充分肯定《西溪书屋夜话录》肝病证治价值的同时，我们确也看到了其不足，毕竟不同于中医经典如《伤寒杂病论》的含金量，尽管论述了洋洋治肝三十法，但内容时有重复，若严格归纳我以为不足二十法；再就是有的论述过简，还有个别选药有失严谨，尤其是主论肝病证治，竟避开柴胡只字未提，这不能不说是一大疏漏。个中缘由，可能受到“柴胡劫肝阴说”的负面影响，也反证其对仲景学术功底有限。 总之，王泰林的《西溪书屋夜话录》作为肝病证治的专篇，毕竟对后世产生了深远影响，至今仍对肝病的论治具有诸多的借鉴意义。我以为他的最大意义就是实实在在地为临床医生提供了诸多清晰的肝病用药思路——这是最宝贵的。 |
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来自： johnney908 > 《邵公看痘秘诀》
