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今天是我们基层消化内镜学习交流群的学习大餐，我们有幸邀请到解放军空军总医院的宁守斌主任为我们主持，由于光主任给我们做学习讲座。 宁守斌： 大家晚上好，今天非常荣幸能够参加基层消化内镜学习群的这个学习，阿俊仁院长组织的这个学习平台非常好。今天我们请于光老师来给我们讲一个精彩实用的内镜缝合技巧。 于光： 谢谢宁主任、阿俊仁院长，感谢大家。 宁守斌： 于主任在消化内镜治疗方面，确实对各种技术都非常的熟练。今天晚上，他给大家带来的主要是内镜下的缝合技巧。实际上，在进行很多的内镜下治疗时，缝合与夹闭技术就相当于开车的刹车一样。我们做多大多难的镜下治疗实际并不是关键，最重要的是控制并发症和对术后的处理。所以，今天晚上的这个内容对每个内镜医生来说都是非常有意义的，请于主任开始给我们讲课吧！ 于光： 您过奖了，我充其量就是一个内镜的爱好者，平时愿意自己琢磨鼓弄，愿意看看书动动手。 首先简单介绍一下消化内镜的学习方向以及镜下治疗的分类：大体上，在熟练掌握内镜操作的前提下，内镜分为镜下诊断和镜下治疗两大方向。诊断是对镜下病变鉴别的过程，包括目前非常火爆的消化道早癌及常见病变的诊断。治疗又在息肉切除、扩张、支架、止血等基础上，细分为ESD、EUS和ERCP三个亚专业，其中ESD方向还包括了EMR、ESD、POEM、STER、EFTR、ERAT等内镜新技术。 今天讲的主要是针对镜下治疗时钛夹尼龙绳和镜下缝合的技巧，也涵盖了内镜操作和诊断的部分范畴。  奥林巴斯第一代的钛夹产品  于光： 钛夹又称金属组织夹。顾名思义，它是用金属材料制成的，可以通过内镜对黏膜组织进行夹闭的镜下工具。从日本奥林巴斯公司第一代钛夹发明到现在的10-20年间，逐步发展成熟，常见的有奥林巴斯的第二代钛夹、南京微创的和谐夹、杭州安杰斯的组织夹、波士顿科学组织夹等多种产品。第一代奥巴的钛夹相对比较简单，采用的是通过底部钩槽拉动夹闭原理，现已经停产。目前我们内镜下经常使用是奥林巴斯系列的二代钛夹和南京微创生产的和谐夹。   奥林巴斯的钛夹之所以称作“钛夹”是因为它采用钛合金材料制成，根部为塑料。在临床中遇到在内镜下钛夹闭合后进行MRI，在行 MRI2.0设备检查时，钛夹会产生较强的金属伪影，影响到成像效果，也有过因磁场作用对钛夹产生磁力吸引造成夹闭部位撕裂出血和脱落的病例，需特别引起我们的注意（奥林巴斯钛夹和波斯顿大夹子未见类似报道）。 钛夹（组织夹）在内镜的治疗中用途非常广泛，包括在对黏膜层和全层的夹闭、止血、术前定位、置管固定、ESD中结合牙线辅助牵引剥离等等。目前国内厂家也开始生产销售，现有南京微创的和谐夹和杭州安杰思的组织夹等，下面来讲讲南京微创的和谐夹。 插播个小故事：话说“和谐夹”的来历是这样的，以前用奥林巴斯钛夹时需要护士的协助技巧很高，尤其是在对位置不好的部位进行处理时，往往由于设计原因造成使用上的不便，致使钛夹浪费甚至释放器直接报废。医生会说：你怎么这么笨啊！看你这个夹子怎么打的！这么贵的东西都白瞎了！搞的医护关系因此而紧张。但自从用上南京微创的组织夹，就很少会出现报废失误的情况了，从此医护关系就和谐了，故取名：和谐夹…… 和谐夹是由一个金属夹加上一个释放器独立成套供一次性使用，其最大特点就是可以反复的开闭，可以进行预夹闭观察效果后再行确认夹闭，这样就减少了原来因抓持不佳产生的报废和打偏以及释放器报废的情况。因此受到内镜工作者的普遍欢迎。南京微创的夹子目前分为四种型号：比较常用的是开口10mm（B款 标准型）、8mm（A款）、特氟龙挺杆（C和D款 可精确旋转）以及开口16mm（ F款）大夹子。在处理一些较大创面的部位进行夹闭时，可以先用开口16mm大夹子先在创面中间行对吻样的夹闭后，然后在两边再进行后续的拉链式闭合。  ESD术后剥离创面  先予远端侧黏膜钛夹夹闭呈皱襞隆起， 之后依次关闭创面  奥林巴斯钛夹需配专用的释放器使用，释放器前端有一个圆锥头，在使用的时候需要把释放器的前端套管部插入到钛夹塑料包装套内的根部，缓慢推动手柄部将圆锥头推入钛夹的底座塑料支架内，这时可以听到到轻轻咔的一声，再慢慢回拉将钛夹收回到释放器的护套管内，在操作第二枚钛夹前需要除去圆锥头残留的塑料小托架。由于奥林巴斯钛夹只能进行一次开闭动作，所以容易造成钛夹的浪费，对医生和助手的操作及配合要求高。再有，由于它配备的专用释放器成本价格较高，市场价应该一万元左右，操作和使用不当很容易损坏且无法修复，所以使用起来有很大不便性。 奥林巴斯系列钛夹有HX-610-90、HX-610-90L、HX-610-135和HX-610-135L四种规格。135款和90款的区别并不是夹子张开后的角度，而是指夹子前端鼠齿咬合部的成型角度。我曾经做过使用观察，在同一病变部位分段使用90和135夹子，复查内镜时观察脱落情况，发现90款夹子确实要比135款的夹子更牢靠一些，闭合效果和夹闭时间较理想，适合特殊夹闭情况下使用。  我改装的奥林巴斯尼龙绳释放器 我改装的奥林巴斯尼龙绳释放器  乐奥尼龙绳缝合  乐奥尼龙绳行荷包缝合 关于尼龙绳的使用方法和注意事项，不知道大家还有一些什么好的方法和建议，请大家来共同交流一下。 第三部分讲一讲内镜下的缝合技巧。主要讲使用钛夹尼龙绳进行荷包缝合以及直线缝合的技巧。 目前内镜下缝合技术，除了之前的钛夹尼龙绳以及荷包缝合法外，还有OTSC吻合夹、OverStitchTM内镜缝合器、补片缝合等技术，今天就着重讲一讲利用钛夹和尼龙绳进行荷包缝合、直线缝合的技巧。 通过在对胃肠ESD创面上常规进行钛夹尼龙绳进行荷包缝合，逐渐摸索出一些经验，尤其是接触到宁守斌主任改良后的荷包缝合法后收益匪浅，在这里向大家介绍一下。 之前我们了解的尼龙绳加钛夹的荷包缝合，其基本方法就是通过置入尼龙绳之后，在创面的切缘处夹闭后，行4-6枚甚至8枚钛夹固定尼龙绳再进行收拢缝合。夹闭固定部位在切缘处往往会因为电凝切开后的产生黏膜的水肿、糜烂，造成固定的钛夹松动脱落，导致缝合密闭效果不佳甚至缝合失败。 宁主任在对一例溃疡出血进行荷包缝合止血时，发现了这样一个现象，如果在病变的边缘稍远一些，大约在3-5mm之外的正常黏膜处进行钛夹尼龙绳固定，之后再收拢尼龙绳荷包缝合，同样会产生很好的缝合效果。后来我们想了一下，其原理有两点：首先，在外侧的钛夹固定点避开了创面边缘的水肿糜烂后，增加了钛夹的抓持牢固度。其次，由于钛夹闭合后与尼龙绳之间会有约3-5mm的间隙，通过外移钛夹固定的位置正好可以弥补闭合缝合处的空隙，从而达到更好的缝合密闭效果。
这荷包缝合法在操作中有几个要点：一、头尾定位，外点夹闭，等份固定。先是使用两枚钛夹分别把尼龙绳头部和尾部固定在创面外侧（塑型），之后再根据创面大小进行四等份、六等份的钛夹固定，这样更容易形成钛夹的均匀分布，提高缝合密闭效果。二、调整翻转，提拉收拢。之后在收拢尼龙绳时，可能会发生个别夹子倾向内翻的情况，影响到缝合密闭效果，这时可用活检钳把倾倒的夹子调整提起恢复直立的状态。最后，在收紧尼龙绳时控镜边提拉边收紧，这样尼龙绳就会牵着钛夹的根部达到直立状态，同时实现切缘向外翻翘的效果。这种向外翻翘的效果在做EFTR全层缝合时优势就体现出来了。我们知道，做在EFTR时除了担心穿孔，再就是切开的肌层或固有肌层的立缘切面出现迟发性的出血渗血。如果缝合创面是向腹内侧翻翘，就会出现腹腔内渗血的可怕情况，往往复查内镜或是胃肠减压时不能被观察到。 此外，看到吉林王宏光主任在荷包缝合之后创面上，再喷洒生物蛋白胶进行表面整体加固和局部封闭，我近期也试了两例，到目前尚没有做复查回访，其胶块脱落以及对尼龙绳钛夹整体后脱落排出效果尚待进一步观察评估。 总结：荷包缝合法的要点：头尾定位、外点夹闭、等份固定、调整翻转、提拉收拢。 除了上面介绍的荷包缝合以外，还有一种叫做“直线缝合法”，也称“对吻缝合”“8字缝合”是由刘冰榕老师报道出来。对于一些大的创面缝合，先在创面中间的两侧对应部位进行两点钛夹加尼龙绳拉紧收拢，然后从两端再行逐个钛夹的拉链式夹闭。对更大的创面也可进行两次直线缝合后重复上述操作，原理上与直线缝合都大同小异。这个方法也是比较简单实用的。 宁守斌： 刚才于主任把荷包联合钛夹的缝合技巧讲的特别透彻，很多地方确实是有很实用的操作技巧，真的是没有任何的技术保留。实际上，荷包缝合技术对我们内镜医生来说非常非常的重要，尤其想开展一些比较大的镜下治疗，这项技术就必须要掌握。 于光： 宁主任所讲的实际上跟我们刚开始从事临床工作的思路是一样的：学临床先要学急救。内镜下缝合技术，尤其是钛夹尼龙绳的荷包式缝合法是我们内镜医生应该掌握的急救技巧之一。车开的再好不知道如何刹车不行，飞的再高要平稳落地才是关键。相信随着内镜下缝合技术的日趋成熟以及新型缝合器械的出现，会让“内镜下能缝上的，就能在内镜下切除”的黏膜外科目标可能成为现实，这大概也是每个内镜人追逐的梦想吧！ 由于时间的关系，这次讲座就到这里。欢迎大家对关心问题进行提问，对我的方法存在不足甚至错误之处，希望大家及时批评斧正，相互交流，共同学习。谢谢宁守斌主任，谢谢阿俊仁院长，也谢谢大家。 阿俊仁： 谢谢于老师的精彩讲解，谢谢宁老师的主持和传授。 7枚和谐夹（普通款）闭合 胃窦2.0*2.0cm的ESD术后创面 宁守斌： 非常感谢于主任给我们带来一个精彩的演讲，确实这个内镜的缝合技巧非常非常的关键，也非常非常的实用。于主任确实把他的一些心得体会毫无保留给大家进行传授。我觉得大家应该非常感谢于主任。 于光： 刚才群里的旺旺老师提出在肠瘘和食道瘘的处理上，如果采用荷包缝合法是有很大的优势的。因为不管钛夹也好OTSC吻合夹也好，在对瘘口的治疗中有一个基本要求：能抓持在牢固的黏膜组织上，否则无法达到密闭的效果。但如果瘘口形状不规则或周围黏膜糜烂超出OTSC等器械操作范围就不行了。传统的荷包缝合法也同样面临这样的问题，恐怕是钛夹上去就抓烂了。改进后的荷包式缝合法的一个优势在于：对缝合创面的形状和大小上基本没有限制，可灵活选择在瘘口以外的正常黏膜处进行固定夹闭收拢缝合（缝合前先需要用APC先烧灼处理一下）目前在食道中下段和肠道中的瘘口处理已经有不少成功病例报道了。 韩庆峰： 在用钛夹夹闭尼龙绳的过程中，怎样做到每个钛夹都处于直立状态？有时候钛夹平躺立不起来，造成缝合的效果不佳，甚至穿孔的病例后来发现夹闭的钛夹跑到腹腔里。这个怎么避免。谢谢老师。 于光： 用活检钳扶正调整呈竖直状态，收拢时一边提起牵引拉一边缓慢收紧。
薛润国主任制作提供视频
乐奥尼龙绳缝合视频
乐奥尼龙绳缝合视频
宁守斌： 关于荷包缝合治疗这种瘘的病例，我给大家说一个我的真实的病例。大概是在两个月以前，某肿瘤医院一个妇科医生做宫颈手术的时候，缝的一针太深把阴道壁和直肠缝在一起了，其实术后她就发现这个情况了，但是一直不知道该怎么解决。直到术后第七天的时候呢，通过他们医院一个认识我的医生，听说我这个地方可以做荷包缝合，看能不能解决问题，那么这个病人就来了（肿瘤医院手术医生陪同）。 如果就在术后的一两天之内，我们直接用钛夹就可以缝合。但到这个时候已经是一周以后了，这个窦道已经形成了，这时候用钛夹来夹闭是肯定不可能了。这时候，我想了一个办法：首先我用氩气把窦道周边，包括窦道旁边的黏膜形成的新生组织全部用氩气烧灼了一遍（破坏新生的爬行到窦道内的上皮细胞，促进窦道愈合）。 然后在距这个瘘口大概是0.5~0.8cm距离打了一圈钛夹固定尼龙绳做的荷包缝合，然后我就这样缝上了，过了一周多，应该是十天左右来复查。 这时我进去以后，部分的钛夹已经脱落了，但是让我们感到比较惊喜的是瘘口基本上长住了。确实已经基本上长住了，瘘口还不到针孔那样大。这时候我就说，你这个一定是能够闭合的，需要再禁食几天。后面这个人又过了大概一周多的时间。前后一共三多周，最后一次我复查做进去看窦道完全长住了。
当那个肿瘤科医生看到瘘口长住的时候，说了一句话，“消化科医生，消化内镜医生现在真是不得了，确实救了我一命”，真的让我们感到很自豪。因为对一个直肠阴道瘘的病人，实际上是非常非常麻烦的一件事情，没有好的办法，腹腔镜下治疗几乎是不可能的事情。我们医院原来也有过一个直肠阴道瘘的，前后弄了十几年的时间，花了好多万，最后还赔了很多钱，到最后病人很痛苦。像这个瘘口通过镜下进行缝合，体现了内镜上的优势。 于光： 关于荷包缝合，刘冰熔老师还有一些理论上和和技术上的一些课题刘冰熔老师有这方面的研究。这方面的研究，简单来说，就是说黏膜层对黏膜层，它是可以愈合的。那么肌层往往是不容易愈合。那么我们利用黏膜层的缝合来进行促进肌层的缝合，也是荷包式缝合以及内镜下缝合的一个原理和重要基础。 阿俊仁： 基层消化内镜医生之福，感谢宁老师，感谢于老师。
内镜黏膜缝合器
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