|
来源：医考之声 今天医考君在朋友圈看到一张图 以老铁们的观察，觉得准不准呢
吓得医考君赶紧跑到镜子前 咦……不科学啊，怎么还有大把头发 这发型连实习医生的标准都够不上 难道是学医不精吗 求解…… 来呀，码字啊 反正还有大把头发 前天医考君跟老铁说了心衰的基础 今天咱们就说说 急性左心衰与急性右心衰 两种临表和治疗大不同 老铁们务必弄清楚 急性左心衰 临床上左心衰最常见 就是急性发作或加重的心肌收缩力下降 心脏前后负荷加重所造成的 急性广泛前壁心肌梗死 乳头肌缺血或梗死断裂 高血压心脏病、血压急剧增高 快速心律失常，输液过多过快等 这些情况都可以导致左心室前后负荷增大 或者心肌收缩力的下降 那他会出现哪些表现呢 看着下面这张图一起来推导
临床表现 左心功能不行了，血液泵不出去了 那么从主动脉输出的血就少了 第一心音主要是心室射血产生的声音 射血少了，那么听诊时候第一心音减弱 射入主动脉血少了，反射性心率增快 组织器官灌注不足，甚至心源性休克 左心室内的血液泵不出去的话 左心室、左心房、肺静脉里面血就多了 压力也就大了，肺里面的血就流不出来了 在压力的作用下，肺毛细血管内的水 就溢到肺间质、肺泡里面去了 肺泡灌水后可以听到大量湿啰音 肺里面都灌满了水，气体还怎么交换啊 把人放在水里还能呼吸吗，一个道理 所以就会出现严重的呼吸困难 患者为了减轻呼吸困难被迫 采取端坐位或半卧位（端坐呼吸） 因为端坐呼吸可使下肢储存血增加 回心血量减少，从而使呼吸困难症状减轻 肺泡、支气管淤血和肺水肿 就会刺激人体产生咳嗽反射 肺毛细血管内压力高 血管中的红细胞就可以被挤出去 所以可以出现咳粉红色泡沫痰 气体交换障碍，人体就会缺氧啊 缺氧就会刺激人体化学感受器 从而使呼吸频率加快 如果大脑缺氧会导致意识改变 血压降低、缺氧会面色苍白，口唇甲床发绀 辅助检查-- X线胸片 液体从肺毛细血管渗透至肺间质或肺泡 所以X线胸片上会有相关表现 肺水肿时：蝶形肺门 两侧对称性密度增高影 靠近肺门最明显，肺野周围部则逐渐消失 就像一只蝴蝶趴在胸口 严重肺水肿时：弥漫满肺的大片阴影 辅助检查-- 超声心动图 左心室血泵出去困难 那么做心脏彩超的时候 收缩性LVEF(左心射血分数)肯定显著下降 （正常的>50%） 舒张性急性左心衰的时候 舒张早期的E峰下降，末期的A峰增高 所以E/A比降低（这里就不解释，内科学P168） 实验室检查-- 利钠肽 当心脏容量负荷或压力负荷增加 心肌受到牵张或室壁压力增大时 心脏合成和分泌BNP(B型利钠肽) N末端利钠肽前体(NT-proBNP) 如果这两项阴性的话，基本可以排除心衰 如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L 心衰可能性很大，但是其他原因也可以导致升高 若左心肥厚、心肌缺血、感染、肾功不全等 诊断 根据上面典型的临床表现和辅助检查 即可做出诊断 如果与支气管哮喘导致呼吸困难难以鉴别时 可以检查BNP、NT-proBNP 治疗 请记住两句口诀 端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡 快强心，速利尿，茶碱扩管药 端坐位 腿下垂 减少下肢静脉血回流到心脏 从而减少心脏的负担，缓解呼吸困难 吸氧 给予高流量吸氧 迅速改善患者缺氧症状 严重的患者可以采取呼吸机加压给氧 给予一定压力，可以增加肺泡内压力 压力可以对抗组织液向肺泡渗透 还可以加强气体交换 打吗啡 给予3-5mg吗啡静脉注射 如必要可15分钟重复一次，不应超过3次 吗啡使患者镇静，减少人体耗氧量 此外还可以舒张小血管，减轻心脏负担 快强心 西地兰静脉给药 首剂0.4-0.8mg，2h后可酌情再给0.2-0.4mg 最适合用于快速心室率的房颤并 心室扩大伴左心收缩功能不全者 速利尿 用速尿20-40mg于2分钟内静脉注射 4小时候可以重复一次 促使钠和水的排泄，减轻肺水肿 茶碱 氨茶碱可以解除支气管痉挛 增强心肌收缩力、扩张外周血管作用 从而减轻心衰症状 扩管药 硝普钠 能扩张动静脉 减低心脏前后负荷而减轻心衰 起始剂量0.3微克每千克体重每分钟 然后注意监测血压，根据血压情况调整用量 因为他含有氰化物，所以连续用药不超过24小时 硝酸酯类药 常用的硝酸甘油和双硝酸异山梨醇酯 他们可以扩张小静脉，减少回心血量 同时还可以扩张冠脉改善心脏血流 此外还有米力农 他具有正性肌力和降低外周阻力作用 从而减轻急性左心衰的症状 左心衰就说到这里 下面我们说说急性右心衰 急性右心衰 多见于急性大片肺梗死和急性右室梗死 他的临床表现与急性左心衰有明显的不同 而且不同的病因表现、治疗也不同 急性右心室梗死 导致 急性右心衰 可以出现典型的三联症 低血压、颈静脉怒张和肺部呼吸音清晰 看图推理
右心梗死不行了，射到肺动脉血量就少了 所以这时候肺部就没有淤血，所以呼吸音清晰 肺部的血少了的话 进入左心房、左心室的血量也少了 左心室血少了，那么射到主动脉中血也少 这时候就会出现低血压的表现啊 右心不行了，上下腔静脉血液回流受阻 可以出现体循环淤血和下肢水肿 所以会出现颈静脉怒张 治疗的话 因为这时候血压降低了 把血压搞上来才是当务之急 所以需要大量补液扩容 24小时补液量大约在3500-5000ml 如果补液过程中出现左心衰应停止 如果补液不能将血压搞上来 可给予多巴酚丁胺或多巴胺 注意： 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等 降低右室充盈压药物 否则使进入肺部、左心的血量更少 使血压变得更低 急性大片肺梗死导致急性右心衰 急性肺梗死会出现突发的呼吸困难 剧烈的胸痛、濒死感、咳嗽等肺梗症状 急性肺梗死以后，肺的动脉堵死了一些 右心室的血没地方流了，心脏只有作死的泵血 水管（肺动脉）都堵死了很多，也是白做功啊 这不右心就累趴，衰竭了吗 右心的血都没地方流出，都堵死在哪儿 那么上下腔静脉的血肯定不能回流了 这不就颈静脉怒张了 右心射出的血少了，左心的血来源就少了 这不导致左心输出量下降，导致血压降低吗 关于治疗 这时候针对病因治疗很重要 有适应症情况下尽快溶栓抗凝治疗 因为有剧烈胸痛 应给予吗啡或哌替啶止痛 止痛可以降低耗氧量，改善缺氧症状 此外还应给予高流量吸氧 鼻导管或面罩給氧6~8L/min |
|
|
