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今年5月份，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国心力衰竭协会（HFRS）更新了2013版美国心衰管理指南。近日，ACC发布了一份心衰优化治疗共识决策路径文件，发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC），旨在对2017年美国心衰管理指南进行补充，试图回答指南未曾解决的十大问题。 以下为该共识优化心衰治疗的关键要点，解答了射血分数降低的心衰（HFrEF）患者十大关键问题。 1. 如何起始和转换治疗？ 启动血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗。待ACEI/ARBs用药稳定后，血压稳定、肾小球滤过率＞30 ml/min/1.73m2的患者，确保停用ACEI后36小时，可转换为血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。如果不存在禁忌症，则加用醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定或肼屈嗪/硝酸异山梨酯（HYD-ISDN）。 2. 如何达到最优治疗？ 对于HFrEF患者，指南指导的药物治疗（GDMT）如何实现最大获益？应在启动治疗后，逐渐滴定至最大耐受剂量。 在数天至数周内使用滴定剂量的利尿剂，缓解充血状态，考虑每2周增加ACEI/ARB/ARNI /醛固酮拮抗剂/ HYD-ISDN的剂量，直至最大耐受剂量或目标剂量。 3. 何时转诊至心衰专科医师？ 记住首字母缩写：I-NEED-HELP。 I（Intravenous）：静脉输注正性肌力药； N（NYHA）：NYHA心功能IIIB/IV级，或利钠肽持续升高； E（END）：终末期器官功能障碍； E（EF）：射血分数≤35%； D（Defibrillator）：除颤仪放电； H（Hospitalizations）：住院次数＞1； E（Edema）：增加利尿剂剂量后仍存在水肿现象； L（Low）：收缩压较低（≤90 mmHg），心率较高； P（Prognostic）：预后药物、不耐受发展或GDMT低于滴定剂量。 4. 如何应对协作医疗的挑战？ ·50%以上接受药物治疗的心衰患者存在≥4种非心血管合并症，25%以上的患者存在≥6种非心血管合并症，使得治疗效率较低，沟通不畅，药物间相互作用及药物-疾病相互作用风险增加，错过最佳治疗机会。 ·团队医疗可能是最好的方法。所谓团队医疗，是指至少由2名医务人员组成，与患者及其护理者合作，为患者、家庭或社区提供健康服务，实现共同目标。 5. 如何提高患者依从性？ ·了解患者依从性差的原因，包括患者因素（如对健康的认知力差、认为缺乏效果、抑郁、与社会隔绝、认知和身体障碍）、药物因素（因多种合并症而采用多种药物）、治疗因素（给药频率、副作用）、社会经济因素（自付费用）、医疗体系因素（沟通不畅、随访不足）。 ·变换与患者沟通的语言，让患者积极参与，而不是强制其遵守。患者需要支持，责备反而适得其反。 ·把握机会，提高患者依从性（如出院前启动GDMT），简化药物治疗方案，为患者考虑费用问题，提供行为支持，监测高危患者依从性等。 ·具体干预措施包括用药教育和疾病教育，教会患者自我监督和自我管理，使用移动健康设备。 6. 特殊人群怎么办？ ·非裔美国人：ACEI和ARNI的血管性水肿风险较高，分别为0.5%、2.4%，但无血管性水肿病史的人群不应排斥这一药物。目前缺乏这类人群使用ARNI或伊伐布雷定有效性的数据。血压较低的患者可考虑使用HYD/ISDN，而非ARNI。此外，该共识建议医生与患者共同决策治疗方案。 ·老年人：目前临床试验中使用GDMT的年龄上限为75±5岁，对于80岁以上患者，缺乏药物或器械治疗数据。这类患者不良事件风险较高，最佳剂量可能低于年轻人的最大耐受剂量。相关风险包括跌倒、肾功能恶化、多重用药、费用较高及合并症。 ·体弱者：80岁以上的老年人群中，20%为体弱者。其对GDMT的反应尚不确定，对自然病程的影响也不确定。 7. 如何降低医疗费用？ 对心衰患者而言，心血管药物花费是仅次于住院花费的第二大支出。减少花费的策略包括协调临床医生间的合作，考虑医疗保险报销情况，使用与GDMT等效的药物，在不减少剂量的情况下适当分片，和药剂师一起为患者制定援助计划，若另一药店低价出售某种药物，则采用低价药物。 8. 如何应对心衰患者管理的复杂性？ ·使用目标剂量，可达到最佳治疗效果。 ·优先考虑限制GDMT的因素，如氮质血症、高钾血症、低血压。 ·使用目标剂量的β受体阻滞剂，使交感神经系统调节达到最优化状态，低血压时使用低剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂。 ·考虑使用伊伐布雷定之前，优先优化β受体阻滞剂的剂量。 ·NYHA心功能III/IV级的非裔美国患者，加用HYD-ISDN。 ·3~6个月最佳药物治疗的基础上，可考虑器械治疗，如植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗。 ·症状性充血，应进行利尿剂治疗。 ·优化团队合作，包括电生理医师、药剂师、肾脏科医师等。 ·从低剂量开始缓慢增加剂量，可提高耐受性，副作用降至最低。 ·注重患者症状、功能能力及心功能的改善。 9. 如何管理常见合并症？ 心衰和合并症间存在'此长彼长'的双向作用，导致预后更差。重要的心血管合并症包括冠状动脉疾病、房颤/房扑、二尖瓣反流、主动脉狭窄、高血压、血脂异常、外周动脉疾病、脑血管疾病；非心血管合并症包括肥胖、慢性肺病、糖尿病、慢性肾病、贫血、缺铁、甲状腺功能减退/亢进、睡眠呼吸障碍。 尽管治疗相关合并症并不一定能改善心衰预后，但仍应评估和治疗心衰合并症，整体改善患者预后。 10. 如何姑息治疗/临终关怀？ 关于姑息治疗、向临终关怀过渡的重要问题包括以下方面。 ·在心衰的临床治疗过程中，制定治疗目标并注重生活质量的提高很重要。 ·谨慎治疗，尤其是利尿剂的使用，对缓解症状十分重要，应持续至生命末期。 ·姑息治疗有助于改善如疲劳、呼吸困难、疼痛等顽固性症状，针对复杂病情做出决策。 ·患者决策辅助工具和决策支持工具可以帮助制定、选择方案，随后进行动态和个体化对话。 ·医生与患者应每年一次讨论计划，审查当前的治疗方案，评估预后，制定后续治疗方案等。在实施左心辅助装置或心脏移植时，也应进行类似的讨论。 ·关注患者病情，尤其是重大事件，如低血压、肾功能障碍引起的反复住院和药物耐受不良，患者和家属应做好充分准备。但由于心衰病程的高度不确定性，无法准确评估患者的寿命。 ·从积极治疗到临终关怀的过渡往往经历一段'以质量求生存'的时期，这段时间内，可能不再遵循指南指导的治疗方案，如停止除颤器治疗，不再推荐其他治疗，如用于顽固性呼吸困难的阿片类药物。 参考文献 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2017;Dec 22. 心在线 专业平台专家打造 |
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