2017年12月ACC在《美国心脏病学会杂志》(JACC)发布了一份心衰优化治疗共识决策路径文件，简称为ECDPs，该文件提出了10大关键问题及解决的决策或路径：1.如何开始和进行指南导向的规范化药物治疗(（guideline－directed medical therapy，GDMT）？ 2.如何达到最优治疗？ 3.何时转诊至心衰专科医师？ 4.如何应对团队协作医疗的挑战？ 5.如何提高患者依从性？ 6.特殊人群的处理？ 7. 如何降低医疗费用？ 8.如何应对心衰患者管理的复杂性？ 9.合并症管理？10.如何姑息治疗/临终关怀？重点介绍以下内容
一、如何起始、滴定和转换指南指导的药物治疗(GDMT)
对于初诊HFrEF患者的药物治疗流程见图1。究竟是先开始β受体阻滞剂还是ACEI/ARB类药物？对于新诊断的HFrEF C期患者都应当启动标准的初始治疗：ACEI/ARB和β受体阻滞剂，并按需加用利尿剂。当患者处于淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好，而当患者无明显水肿并且静息心率比较快时，β受体阻滞剂往往耐受性更好。
图1: 新诊断的HFrEF患者药物治疗的建议
图2: HFrEF 药物治疗的临床路径（1）
图3:HFrEF 药物治疗的临床路径（2）
图4:HFrEF 药物治疗的临床路径（3）
二、如何达到最优化治疗
根据用药指征合理选择起始药物及起始剂量，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量，药物优化流程见图2至图4，用药过程中注意监测患者临床状况、症状体征、血压、肾功能和电解质等。
三、何时转诊至心衰专科医师
下列7种情况往往需要转诊至心衰专科医师：
（1）新发心力衰竭；
（2）高危心力衰竭患者，应遵循I－NEED－HELP原则，伴危险因素之一应及时转诊：
1)I(Intravenous)：静脉输注正性肌力药；
2)N(NYHA)：持续NYHA III/IV级伴充血症状，或利钠肽持续升高；
3)E(END－o rgan dysfunction)：终末期器官功能障碍；
4)E(EF)：射血分数≤35％；
5)D(Defibrillato r)：除颤仪电击除颤；
6)H(Hospitalizations)：住院次数＞1；
7)E(Edema)：增加利尿剂剂量后仍存在水肿；
8)L(Low)：收缩压较低(≤90 mmHg)，心率较快；
9)P(Prognostic)：改善预后药物不耐受或GDMT滴定剂量下调。
（3）协助GDMT，如ACEI/ARB与ARNI的替代，或解决并存疾病如慢性肾脏病、高钾血症。
（4）GDMT治疗3个月仍LVEF≤35％者，需专科医师评估是否进行ICD、CRT治疗。
（5）以下类型的心力衰竭：怀疑缺血性心肌病、心肌炎、特异性心肌病（如肥厚性心肌病，限制性心肌病，心肌淀粉样变等）、瓣膜病性心力衰竭。
（6）需要专科医师对心衰者进行年度评估，探讨目前以及下一步治疗以及心衰的预后等。
（7）评估参与临床试验的可能性。
四、如何应对团队协作医疗的挑战
50％以上的心衰患者存在≥4种非心血管合并症，25％以上患者存在≥6种非心血管合并症，多重用药使得药物间相互作用及药物－疾病相互作用风险增加，多学科合作可能是对上述问题最有效的解决方式，随机对照试验已经证实团队协作护理有利于降低心衰患者死亡率、住院率，可延长生存、提高生活质量。心衰团队应必备的基本技能包括以下7方面：
1)心力衰竭诊断和病情进展评估；
2)制定治疗方案、剂量滴定和监测；
3)对患者和护理人员进行疾病和治疗相关知识的宣教；
4)生活方式干预，饮食及运动处方；
5)心理评估和治疗和社会支持；
6)姑息治疗和临终关怀咨询；
7)合并症的护理
五、如何提高患者依从性
心衰患者依从性差的原因包括5个方面：患者因素(对健康的认知力差、认为缺乏效果、抑郁、社会孤立、认知障碍)，药物因素(因多种合并症引起的多重用药)，治疗因素(给药频率、副作用)，社会经济因素(费用、获取药物困难)，医疗体系因素(沟通不畅、随访不足)等。
如何改提高患者的依从性？首先应加强患者教育，包括药物教育和疾病教育，解决患者困惑，让患者积极参与和进行自我管理、自我监控，而不是强制其遵守。其次可以简化药物治疗方案，考虑治疗费用问题，提供行为支持。治疗过程中还需监测高危患者依从性，来保证治疗效果。
六、特殊人群的处理
老年人(≥75岁)不良事件发生风险较高，最佳剂量可能低于年轻人的最大耐受剂量，且老年人对GDMT的反应尚不确定，对自然病程的影响也不确定，因此对于此类患者，需要进行老年脆弱评估来帮助指导治疗。
总之，由于心力衰竭是复杂的临床综合征，有多种药物、非药物治疗及干预措施，心力衰竭的诊治护理日益复杂，涉及多学科协作，这个过程需要精准的决断及扎实的基础知识来完成，该共识最后总结了10个管理要点（见图5）。该专家共识为临床医师提供了一个HFrEF患者治疗决策的框架，在临床工作中充分考虑相关重要影响因素。该共识对于加强和改善我国心衰患者的管理也有很大的借鉴意义。
图5: 心力衰竭管理的10个要点
