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作者 李智 上海市第十人民医院（同济大学附属第十人民医院）检验科主任，实验诊断教研室主任，主任医师，硕士生导师。 尿液检查是临床最为常规的检查项目之一，俗称“尿常规”检查。常规是指“通常的规则、日常奉行的规则、沿袭下来经常实行的规矩或经常使用的方法”经常使用说明临床必需，但经常反复使用会使人感到简单、麻痹、不受重视。特别重要的是非血标本检测，包括尿液检查影响因素颇多，而这些因素长期未得到相应重视，致使检测结果每与临床不符，临床常生抱怨也未能改变现状，久而久之尿液检查愈发不被重视。 而慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）已经成为一个威胁全世界公共健康的主要疾病，在发达国家中（如美国和荷兰），普通人群中约有6.5%—10%患有不同程度的肾脏疾病，由于我国人口基数大，糖尿病、高血压、高血脂及肥胖等均居世界前列，这些疾病均可导致CKD。因此，我国已然是世界上肾脏病患者最多的国家。CKD发病隐匿，早期无明显症状，许多人初诊时已成为CKD患者。所以，肾脏疾病实验室诊断指标的准确性对于CKD早期发现及预后判断和监测显得尤为重要。怎样改变上述现状，为临床提供准确、及时的尿液诊断报告呢？我们先来关注尿液分析前的相关要素。 分析前即检测的“上游阶段”是从医师检验申请检测准备开始，结束于样本上机，整个过程包括了许多关键步骤。分析前阶段在整个尿液检验过程中是复杂的，有很多影响因素。因此，在此阶段会发生大约32%和75%的错误是不感奇怪的。虽然由“上游”产生的失误往往会在“下游”发现并加以处置使其对结果影响减小或消除，但是如若不恰当的标本类型、错误的防腐剂、样本贴错标签等失误未被发现，不仅样本返工重做会带来检测成本不必要浪费还可能会对患者造成伤害。 一．尿液分析的医学指征。 1. 怀疑或随访有尿路感染症状和体征的患者; 2. 怀疑或随访非感染性肾脏病，包括原发或继发于全身性疾病，如风湿性疾病、高血压、糖尿病、妊娠毒血症或药物毒副作用患者； 3. 怀疑或随访非感染后肾脏疾病 4. 对特定的患者群体，如各种医疗突发事件入院患者或孕妇检测尿糖； 5. 随访糖尿病患者，如对居家患儿，除了测量血糖外还应检测晨尿尿糖和尿酮； 6. 检测或随访诸如：呕吐和腹泻，酸/碱中毒，酮症或尿路结石复发等疾病的代谢状况。 二. 合格尿标本 对于所有检测项目来说，标本合格是保证检测结果准确的首要条件。一个不合格标本可以产生一个错误结果，错误结果可以误导临床医师采取错误的治疗决策，最后导致严重的医疗事件。什么是合格的尿液标本呢？ 1. 晨尿：欧洲指南中是这样定义的：第一次晨尿是经夜间卧床休息、在早餐和其他各项活动之前立即排泄的标本，称之为晨尿。同时，建议休息8小时后被排泄的晨尿在膀胱内存储时间不低于4小时，此种尿液被认为是尿液分析的标准标本。所有住院患者及可以达到上述要求的门诊患者都应按此要求送检合格的“晨尿”标本。 2. 第二次晨尿：二次晨尿仅指第一次晨尿排泄后2 - 4小时尿标本。与第一次晨尿相比，其成分可能会受到食物和液体摄入及运动的影响。但更适合门诊患者。为了增加尿细菌培养和有形成分计数的敏感性，提高二次晨尿质量，患者在标本采集前一晚22:00点后最多只能摄入一杯水（200毫升），并禁欲。只要限制液体摄入量膀胱一般可以保留超过4小时尿液。如果不能遵循这些标准采集尿液标本，那么，第二次晨尿应被认为是“随机”标本。 3. 计时尿：是指收集与其他活动，例如治疗、饮食、白天或卧床休息相关的特定时间内的尿液，如24h尿液。24h尿收集可以在一天中任何时间开始，截止于次日这个时间之内，必要时加如不同种类防腐剂。 4. 夜尿：尿液收集前排空膀胱，准确记录时间，然后收集全部卧床休息期间的尿液，期间结束时最后一部分尿液收集在内，记录确切时间和夜尿总量，然后将全部标本或取部分标本送到实验室。 三.标本采集前患者准备 1. 应该告诉病人为什么要检查尿液标本，并给予如何收集的说明。理想情况下，应进行口头和书面形式的告知，最好伴有图示，尽可能确保收集程序一致性。 2. 患者信息传输：病人准备情况、标本类型及标本采集是否合格等信息均应包含在样品管的条码之中。这些信息应最终被发送到病人的检验报告中，例如，标本是“合格/标准”，或“随机/非标准”，根据此类信息可提高结果解读的可靠性。 3. 影响因素和干扰因素：生物（体内）因素，虽然检测过程本身正确，检测成分真实浓度发生改变，造成实验室结果无法解释，被称为影响因素。 1) 运动与体位：尿液成分较大的生物学变化都与运动和身体姿势有关。比如卧床休息时尿钙排泄量增加超过2倍；运动时由于血压升高，可使肾小球滤过率增加，导致出现蛋白尿和血尿。而采用晨尿进行尿液项目检测，可有效避免剧烈运动使上述影响最小化。 2）利尿与禁食：当尿量随液体摄入量变化或肾浓缩能力降低时，尿液成分浓度也会随之发生变化。因此，尿液检测最好使用晨尿，或根据尿比密、渗透压、等参数进行相关分析。饥饿可降低饮食成分，比如盐和磷酸盐在尿中浓度，但可增加分解代谢产物的排泄，例如酮体和氨。如用食用碳水化合物后的尿标本（餐后尿）检测尿糖，则可改变临床敏感度，其检测结果与患者实际情况不符。因此，患者为抽空腹血的准备标准也适合尿液分析，即在尿液分析前也应空腹。 3）尿液在膀胱内留存时间：尿液是多种细菌良好培养基，传统尿培养建议采用在膀胱内留存4~8小时的尿液，使细菌达到对数生长期。由于尿路感染时，尿频是其主要症状，尿液在膀胱内留存时间不足常导致尿培养假阴性结果。但近年来抗感染药物评价指南未要求膀胱内留存时间。尿标本在膀胱内留存时间对化学分析影响有限，但如果进行尿细胞和管型形态学检测则需采用在膀胱中留存1~2小时的尿液可提高检出率。 4）污染：尿液分析应采用无污染标本。标本采集前一天应避免性交，精液会污染尿标本，使尿中蛋白质和细胞数量增加。男性尿标本通常会有少量来自前列腺分泌物污染。射精后3天内，尿中肾小管标志物NAG会大量增加。应避免阴道分泌物或经血污染女性尿标本。 四．尿液标本收集与转运 尿液标本采集质量取决于所收集的样本的流程设置。不同地点、不同时间、不同方法、不同人员收集的样本会导致尿液标本质量很大差异甚至增加出错的可能性。 对于住院患者申请尿液检测，大多由医务人员告知患者并提供合适的标本留取容器，并根据患者年龄和不同状态选择适当时间进行采集。一般成年患者尿液样本采集不需要医护人员帮助，只需为其提供合格的标本容器告知留取样本要求（清洁手及会阴部后留中段尿）；对病人长期卧床或不能自主排尿，需医生插尿管入膀胱经尿道收集尿液标本；对于婴幼儿尿标本收集可使用特殊收集尿袋，其尿袋附有对皮肤低过敏性胶条贴在尿道区域收集尿液，一旦收集完毕，将尿液直接倒入或直接转移到尿管。 收集好确认标有患者信息标签的尿液样本放入清洁密封运输容器中应尽快运送至实验室，理想的尿标本应在1小时内送至实验室进行分析。如不能及时检测，尿液长时间放置对检验结果影响颇大，详见表。
五．设备使用前性能验证 尿液干化学分析仪性能验证内容至少应包括阴性和阳性符合率；尿液有形成分分析仪性能验证的内容至少应包括精密度、携带污染率和可报告范围。新设备使用前最好做更详细的验证内容，比如正确度、批内和日间精密度、生物参考区间、可报告范围、仪器与镜检结果比对等，必要时对干化学分析仪的多项检测试条应按照欧洲指南要求采用更敏感和特异的方法确认其检测限，避免造成结果的假阴性或假阳性。 综上所述，要想为临床提供一张合格的、正确的检验报告，除了检验中要遵守规范操作规程、严格进行室内、室间质量控制，使用高质量检测仪器和试剂，密切与临床沟通外，必须重视上述分析前的诸多影响因素才能从源头控制可能出现的错误，确保正确的检验结果。 |
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