| 目的 分析不明原因腹水各种病因的鉴别要点,并探讨各种诊断方法的价值,重点介绍腹腔镜探查结合活检对疑难腹水的诊断价值。方法 回顾分析2004年3月至2014年3月复旦大学附属华山医院消化科收治的排除心肝肾因素的75例不明原因腹水患者,分析患者一般资料、症状体征、实验室检查、影像学检查及腹腔镜检查结果等,并应用统计学软件对相关数据进行分析。结果 (1)一般资料及临床症状：本组研究共75例患者,男32例,女43例,年龄17-84岁,平均56.32±15.07岁。病程4天-12个月,平均3个月。临床表现有腹胀49例、腹痛24例；腹部症状有腹部膨隆25例、移动性浊音阳性53例。(2)病因分析结果：75例患者中,恶性肿瘤38例(50.7%),其中卵巢癌9例,胃癌6例,间皮瘤5例,胆囊癌2例,肝癌3例,恶性淋巴瘤2例,肠癌2例,胆管癌2例,输卵管癌1例,原发灶不明确的恶性腹水6例；结核性腹膜炎20例(26.6%)；肺吸虫病1例(1.3%)；POEMS综合征2例(2.6%)；炎性病变2例(2.6%)：胰腺囊腺瘤1例(1.3%)；嗜酸性粒细胞性胃肠炎2例(2.6%)；营养不良性2例(2.6%)；布加综合征2例(2.6%)；门静脉栓塞1例(1.3%)；甲状腺功能减退症1例(1.3%)；干燥综合征1例(1.3%)；未查明原因2例(2.6%)。(3)血清学检查结果：69例患者行血清肿瘤标志物测定,血清AFP均无升高；血清CEA 6例升高,均为恶性(100%)；血清CA12559例升高,其中恶性腹水31例(52.5%),非恶性腹水升高28例(47.5%)；血清CA19-915例升高,其中恶性腹水12例(80%),非恶性腹水升高3例(20%)。在本资料中血清AFP敏感性为0,特异性为100%；血清CEA敏感性为18.2%,特异性为100%；血清CA125敏感性为93.9%,特异性为22.2%；血清CA19-9敏感性为36.4%,特异性为91.6%。在癌性腹水和非癌性腹水患者血清肿瘤标志物升高人数的比较中,仅血清CEA、CA19-9 P值<0.05,故血清CA19-9升高对于判断癌性腹水有统计学意义。(4)腹水检查结果：54例患者腹水检查见黄色浑浊液39例,淡血性液15例；腹水细胞学检查中17例见癌细胞。腹水生化检查中李凡它试验阳性者42例,1例为弱阳性,11例阴性；渗出性腹水43例,漏出性腹水11例。28例患者行腹水肿瘤标志物测定,腹水AFP 1例升高,为非恶性腹水；腹水CEA 9例升高,其中6例为恶性腹水(66.7%),非恶性腹水升高3例(33.3%)；腹水CA12522例升高,其中13例为恶性腹水(59.1%),非恶性腹水升高9例(40.9%)；腹水CA19-910例升高,其中7例为恶性腹水(70%),非恶性腹水升高3例(30%)。在本资料中腹水AFP敏感性为0,特异性为91.6%；腹水CEA敏感性为37.5%,特异性为75%；腹水CA125敏感性为81.3%,特异性为25%；腹水CA19-9敏感性为43.8%,特异性为75%。在癌性腹水和非癌性腹水患者腹水肿瘤标志物升高人数的比较中,腹水AFP、CEA、CA125、CA19-9 p值均>0.05,说明腹水肿瘤标志物升高对于判断癌性腹水无统计学意义。(5)影像学检查结果：75例患者均有内镜和/或放射影像学检查,其中胃肠镜65例,提示消化道占位8例(12.3%)；B超75例,提示盆腹部包块17例(22.6%),淋巴结肿大8例(10.6%)；CT检查73例,提示盆腹部包块17例(23.3%),网膜肠系膜改变20例(27.3%),淋巴结肿大8例(10.9%)；CTV检查10例,提示异常3例(30%)；MRI检查20例,提示盆腹部占位4例(20%)；PET/CT检查19例,表现为腹腔局部代谢增高6例(31.5%),盆腹部弥漫性代谢增高7例(36.8%)。(6)腹膜活检和腹腔镜检查结果：本组4例患者行腹膜活检,组织病理确诊2例,确诊率50%。本组10例患者行腹腔镜探查并行组织活检,组织病理确诊9例,确诊率达90%,4例诊断为转移性癌,3例诊断为结核性腹膜炎,2例诊断为腹腔恶性间皮瘤；另外1例未见特异性,考虑为慢性炎症。结论(1)排除心肝肾因素的不明原因腹水中癌性腹水占第一位(50.7%),结核性腹水占第二位(26.6%),其他还有一些罕见病,如肺吸虫病、POEMS综合征、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、营养不良性、布加综合征、门静脉栓塞、干燥综合征、甲状腺功能减退症等。(2)癌性腹水患者平均年龄大于结核性腹水和其他腹水。癌性腹水常见的症状有腹痛、消瘦；结核性腹水的常见症状有发热(低热)、纳差。(3)仅血清CEA、CA19-9升高对于判断癌性腹水有统计学意义；其它血清及腹水肿瘤标志物升高,乃至大于10倍升高也不一定为癌性患者,故肿瘤标志物升高时需结合其他化验检查全面考虑,不可盲目认为肿瘤标志物明显升高即为恶性疾病。(4)结核性腹水的腺苷脱氨酶高于癌性腹水和其他腹水；腹水脱落细胞检查是诊断恶性肿瘤性价比最高的检查,腹水找到癌细胞患者占癌性腹水患者的51.5%。(5)胃肠镜检查及影像学检查对不明原因腹水患者的确诊率均低于40%,腹膜活检确诊率为50%,而本资料中腹腔镜检查对疑难腹水的诊断率达到90%。(6)腹腔镜的直观性和对可疑病变活检对疑难腹水的诊断具有极其重要的价值。 |
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