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麗東書院由山东中医药大学丁元庆、张安玲教授创办。书院以“勤求古训，博采众方”为训，以“非其人勿教，非其真勿授”为理念，弘扬“发煌古意，融汇新知”的进取精神，采用“日理临床夜读书”的模式，坚持“读书明理，临证求真”的原则。遵守法纪，自我管理，摒弃名利。以传道授业，传承创新为己任，以培养优秀中医人才为目标。麗東書院微信平台与中医传承平台微信建立合作，在中医传承辅助平台微信开通麗東書院专栏，刊登麗東書院（微信号：LidongAcademy）授权文章。 ⊙作者：张安玲 ⊙编辑：一墨 唐宗海《血证论》为第一部血证专著，虽以论述出血性病证因脉证治为多，但其中对瘀血的阐述和论治经验亦独具特色，以下试作探讨。 离经之血即为瘀。《血证论·瘀血》曰：“世谓血块为瘀，清血非瘀；黑色为瘀，鲜血非瘀；此论不确。盖血初离经，清血也，鲜血也，然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”不以血之清浊论瘀，只以离经而有害之血为瘀，此因“凡系离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”。故唐氏有“瘀血不去，新血不生”之论断。 1.1 瘀血成因 瘀血的形成主要有四方面的原因：一是出血之后，离经之血留于体内，所谓“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血”。二是杂病过程中所形成，其成因多责之气，即气滞血瘀，“其气冲和，则气为血之帅，血随气而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝。”血凝即是瘀。三是寒凝血脉成瘀，如曰：“血之为物，热则行，冷则凝。”是血因寒凝，流行不畅为瘀，下焦之瘀多属阴凝。第四则因跌仆致瘀，他提出“跌打损伤既愈之后，有遇节候，或逢阴雨，或逢湿热，伤处每作疼痛，甚则作寒作热，此乃瘀血着而未去，留伏经络之间”。 1.2 瘀血停留部位 血行于脉，脉行周身，故瘀血随处可滞。“瘀血着留在身，上下内外又各有部分不同，分别部居。”大致可按上、中、下三焦分别言之，“血瘀上焦，则见胸背肩腰疼痛、麻木、逆满等证……血瘀中焦，则腹中胀满，腰胁着痛……血瘀下焦，腰以下痛，小腹季胁等处胀满……”若从脏腑表里“总而论之”，则有“血瘀于脏腑之间”，“血瘀于躯壳之间”，“血瘀于肌腠之间”的不同。总之，瘀血虽有形质，但其着却可无定，因而为病广泛，见症多端。 1.3 瘀血的危害 瘀血乃有形之邪，为害多端，部位不同，见证各异。“出血留于胃中，与糟粕无异。”既与糟粕无异，则有百害而无一益。瘀血为害，总其大要有六。 （1）阻碍生化之机 瘀血内生，生机已尽，反而有碍生机。故曰：“旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机。” （2）扰乱脏腑，变生百端 五脏藏精气，瘀血内阻，脏腑功能失调。瘀血扰心则怔忡健忘，“血在上则浊蔽而不明矣”；瘀血壅肺“则阻碍气道，不得升降，是以壅而咳”。瘀阻脏腑，可致该脏腑功能失调，因此，“既有瘀血，便有瘀血之证。” （3）结而成块 瘀血内结，阻滞气机，结成积块，“积聚之证，或横亘心下，或盘踞腹中，此非凝痰，即是里血……又凡在脐下多是血积”，“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”。有形之瘀血，停滞结聚，体内结块。 （4）瘀化痰水 痰水为病，病在津液，而津与血同源同行，津液因瘀而滞，则化为痰水。“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”，“血结亦病水”，“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，“水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经”，“须知痰水之壅，由瘀血使然”。唐氏“瘀血化水”之说，前承仲景“血不利则为水”之余韵，开后世医家化瘀利水之法门。痰瘀相关、瘀阻水停已经成为当代临床认识疾病病因病机的基本理论。 （5）伤及新血 瘀血由好血停滞而成，故瘀血一生，好血便损；而瘀阻不去，则新血生化无期。“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”，“抑思瘀血不行，则新血断无生理”。 （6）为诸病之根 瘀血不去，常为诸病之根源。如瘀阻导致出血，“凡物有根者，逢时必发，失血何根？瘀血即其根也”，“故凡复发者，其中多伏瘀血，以及遇节气、遇阴雨而即蒸热发动者，均是瘀血为病……此理须知，方不为血证所瞒”。唐氏此说虽言出血，而瘀血内阻，为害多端，久病多瘀，怪病多瘀，亦为临证者所当牢记。 2.1 治瘀大法 （1）治瘀当使之外出，推崇大黄与花蕊石 瘀血为有形邪气，因瘀血而致病者，治之当使其外出，邪去正安，二便常是去除瘀血之途径。“须知瘀血之去，乃新血日生，瘀血无处可留，迫之不得不去，故或化而走小便，或传而入大肠。花蕊石化血从小便去，醋黄散下血从大便去。” 善用大黄逐瘀为唐先生治瘀特色之一。“大黄下血，亦因大黄秉土之色而大泄地道故也”，“大黄一味，能推陈致新，以损阳和阴，非徒下胃中之气也，即外而经脉、肌肤、躯壳，凡属气逆于血分之中，致血有不和处，大黄之性，亦无不达。盖其药气最盛，故能克而制之，使气之逆者，不敢不顺。既速下降之势，又无遗留之邪”，“大黄一味，既是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药”。大黄寒可清热，苦能降气，活血化瘀，祛瘀生新，而无伤正之虞，故为治瘀，尤其是血证祛瘀之佳品。瘀滞可化，邪气不得留滞，是大黄治疗瘀血为病之特长。 （2）治瘀当行气 气为血帅，血因气而行，亦因气而凝，故治瘀者必当调气。“血瘀于经络脏腑之间，既无足能行，亦无门可出，惟赖气运之，使从油膜达肠胃，随大便而出，是气行而血自不留也”，“故血之运，气运之。即瘀血之行，亦气之行”。故“凡治血者必调气”。 调气之法，一曰“以肺为主”，盖肺主一身之气，故治肺“即是调气之本”，药如桔梗、枳壳、杏仁、厚朴之属。二曰治瘀当调肝，肝主疏泄，且“肝藏血，即一切血证，总不外理肝也”，“调肝则木火得疏泄，而血分自宁……肝气不遏则血畅，香附、槟榔、橘核、青皮、沉香、牡蛎皆散利肝气之品”。故治瘀需调气，要在肺肝两脏。 （3）治瘀当分部位，用药温凉有别 “血瘀上焦，宜用血府逐瘀汤或人参泻肺汤加三七、郁金、荆芥，使上焦之瘀一并廓清……血瘀中焦，宜用甲己化土汤加桃仁、当归、姜黄主之。腰痛甚者加鹿角尖，胁腹痛甚者加蒲黄、灵脂。血瘀下焦，宜归芎失笑散，大便秘结均加大黄”，“瘀血在腠理，寒热如疟，小柴胡汤加桃仁、红花、当归、荆芥治之”，“瘀血在肌肉，翕翕发热，自汗盗汗，证象白虎，犀角地黄汤加桃仁、红花治之，血府逐瘀汤加醋炒大黄亦可治之”。瘀血结为癥瘕，“须破血行气，以推除之，元恶大憝，万无姑容”。化瘀之品，性有温凉，若因出血瘀在上焦，“上焦之瘀多属阳热，每以温药为忌。”故自当宜苦寒凉药，祛瘀而不伤血；而瘀结下焦，或因寒凝结，“下焦之瘀多属阴凝……以温药治下焦瘀血尤为合宜。”此为其大要，又不可一概而论，故又曰：“然亦须审系寒凝乃用温药，若血室热，则仍是桃仁承气之证。” （4）瘀血不尽，补之当慎 瘀血为邪气，“邪气不去而补之，是关门逐贼，瘀血未除而补之，是助贼为殃。”此说是对出血致瘀而言，若因虚致瘀，又当补以行瘀，故又曰：“不知克敌者存乎将，祛邪者赖乎正，不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉，治法宜用圣愈汤以补血，加桃仁、丹皮、红花、枳壳、香附、云苓、甘草，补泻兼行，瘀既去而正不伤，治瘀之法大旨如是。”祛瘀不伤正，扶正不碍邪是治瘀之要旨。 2.2 祛瘀治病 瘀为病因，因瘀而病者，祛瘀便是治病要法。 （1）治血证必以祛瘀为要 瘀阻经脉，血不循经，则为出血。“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法”，“凡治血者，必先以祛瘀为要”，“审系瘀血不行，而血不止者，血府逐瘀汤主之”，“胎中吐血，多原素有瘀血阻滞，胎气两不兼容，是以动血。欲去瘀血，凡桃仁、丹皮、五灵脂、红花、延胡索等皆宜用之”。 （2）化瘀治杂病 瘀血咳嗽 宜代抵当丸加茯苓、法半夏；轻则用血府逐瘀汤加葶苈子、苏子；瘀血偏着，“翻身则愈加咳逆也，宜血府逐瘀汤加杏仁、五味子主之，左加青皮、鳖甲、莪术，右加郁金、桑皮、姜黄”；“内有瘀血，气道阻塞不得升降而喘者，宜厚朴、枳壳、大黄加当归、白芍、桃仁、丹皮治之”。 瘀血发热 证像白虎，口渴心烦，肢体刺痛，宜当归补血汤合甲己化土汤加桃仁、红花、柴胡、防风、知母、石膏，血府逐瘀汤亦主之；瘀血在脏，骨生痨热，手足心热，眼睛黑，宜柴胡清骨散加桃仁、琥珀、干漆、丹皮治之。 瘀血发渴 由瘀血阻气，气阻水津不布，小柴胡汤加丹皮、桃仁治之，血府逐瘀汤亦治之。夹热蓄血，桃仁承气汤；夹寒瘀滞者，温经汤主之。 瘀血致呕 “瘀血阻滞而发呃者，必见刺痛逆满之证，大柴胡汤加桃仁、丹皮、苏木治之，血府逐瘀汤亦治之。” 瘀血肿胀 瘀血流注，发为肿胀，“血既变水，即从水治之……再加琥珀、三七、当归、川芎、桃奴、蒲黄以兼理其血，斯水与血源流俱治矣。” 瘀血健忘 瘀血健忘者，血府逐瘀汤加郁金、菖蒲，或朱砂安神丸加桃仁、丹皮、郁金、苏木、茵陈、红花治之。 瘀血痹痛 “瘀血窜走四肢，亦发疼痛，证似血痹，惟瘀血之痛，多如锥刺，脉不浮。”佛手散加桃仁、红花、血竭、续断、秦艽、柴胡、竹茹、甘草，酒引；或小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁、荆芥尤通治内外之方。 瘀血便秘 瘀血而大便秘结，腹中时时刺痛，口渴发热，脉带涩象，宜用桃仁承气汤治之，或失笑散加杏仁、桃仁、当归、白芍。 （3）祛瘀调经 妇人身痛腹胀，寒热带漏，散经闭经诸证，总是瘀血阻滞其气，若无瘀血则经自流通，安行无恙。故凡此之类，总以祛瘀为要，四物汤加延胡索、桃仁、香附、乳香、没药主之；瘀血之甚者，则非仲景土瓜根、下瘀血汤不治。 （4）祛瘀消痈 “血滞气则凝结为痛”，甚则酿脓，而“消瘀则脓自不生”，故祛瘀能消痈医疮。如胸、背、腰、胁、肝、膈、大小肠，凡有瘀热壅血，均能成痈，总以丹皮汤主之。“疮者，血所凝结而成者也……总是凝聚其血而成”，“诸疮内治，初起肿硬，总宜散血，仙方活命饮主之”。 （5）祛瘀治伤 倡导治伤当补气续绝与消瘀疗伤并举。外伤跌仆，瘀血凝滞，伤处疼痛，“法宜补气以续其绝，消瘀以治其伤，四物汤加黄芪、人参、续断、桃仁、红花、陈酒、童便治之。” （6）祛瘀生新 瘀阻化机，新血不生，故祛瘀便是生新之法。“瘀血之去，乃新血日生”，“瘀血不去，新血且无生机，况是干血不去，则新血断无生理”。故“去瘀生新”，“瘀血凝滞……则为干血，其证必见骨蒸痨热，肌肤甲错，皮起面屑，名为干血痨……仲景大黄䗪虫丸主之……用诸虫啮血之物，以消蚀干血”。祛瘀与生血是一个问题的两个方面，切忌将二者对立，故曰：“然又非去瘀是一事。”盖瘀血去，则新血已生，新血生而瘀血自去，其间初无间隔。阐明祛瘀与生新之间的辨证关系。 （7）祛瘀可以调气 血以气为帅，化瘀固须调气，气行血畅；瘀血阻碍气机，瘀血不去，气难调畅，则祛瘀又能调气，是为邪去正安。“盖血凝于气分之际，血行则气行，故以破血为主，是善调气之法也”，“血气二者，原不相离，血中有气……则如瘀血阻滞者，乃血阻其气，是血之咎，故破散其血而气自流通，桃仁、丹皮、五灵脂等，在所必用”。聚证以气机郁滞为主，“聚证既散之后，则又恐其复聚，宜以调血为和气之法。此时瘕气既散，处于血分之中，但一调血，则气自和，而不复聚矣。”调气以行血人皆知之，而化瘀以助行气，乃唐氏之发明。由此说明唐氏气血并重，血证调气，一则调气以行瘀，一则化瘀活血以调气，因而丰富和发展了治瘀的内容。 [本文来源：麗東書院（微信号：LidongAcademy），首次发表于《山东中医杂志》2004年第4期 ，本次发表作者有修改。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点] |
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