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太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。(131) 解析：本条论述太阳病过经传变与误用吐下致变的证治，兼论与小柴胡汤证的鉴别。 本条可分三段作解。第一段从太阳病开始至“郁郁微烦”，论太阳之邪渐次向里传变，由胸及腹的见证；第二段从“先此时，自极吐下者”至“若不尔者，不可与”，言误经极吐下，胃气不和的证治；第三段从“但欲呕”至结束，言本病虽类似少阳但实非少阳证，故不可用小柴胡汤。 太阳病，已过经十余日，表邪有往里传变得机转。因胸围太阳之分，故邪气传里而必先胸。邪在胸隔，则心下温温欲吐。“温温”似当改为“愠愠”，读晕，即心中烦闷不舒畅的和，则发生腹微胀满和郁郁微烦。若已热结成实，大便必然干燥，而今大便反溏，说明热邪尚未聚结成实。由于是传经之邪渐次入里，仍未全离太阳，故虽有里热见证，亦不能下之过早而用调胃承气汤。 假设在太阳病未经过传变之前，就曾重用吐下之法治疗，而出现类似上述诸证，情况那就不同了。因为病在表而误用吐下，则必伤其胃气，损耗津液，使邪热内陷而形成胃家实证。置实当用攻下之法，但因胃气已为吐下所伤，故又不宜峻 下，唯当和其胃气而已，故与调胃承气汤。“若不尔者，不可与”，是仲景再次强调，上述诸证若非因吐下所致者，则不可与调胃承气汤。 最后一段是作者自注之词。概括以上两种证候，都有欲呕、胸痛、微溏，颇似少阳病的小柴胡汤证。但无论是太阳传经之邪，还是极吐下所致的胃不和，其病变都不在少阳胁下部位，故不可误投小柴胡汤。尤应注意的是，切勿以“欲呕”一证，与少阳的“喜呕”相混淆，本病欲呕是胃气受伤之见证，是为极用吐下之所伤，而与少阳证丝毫无关。 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(132) 抵当汤方： 水蛭三十个，熬 虻虫三十个，熬去翅足 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两，酒浸 上四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。 解析：本条论述蓄血重证的辨治。 文中的“抵当汤主之”，当移至“下血乃愈”之后。太阳病六七日，表证仍在，为何出现“脉微而沉，反不结胸”? 有的注家提出，“表证仍在”之后，当有“而反下之”一句，这样才与下句“反不结胸”衔接自然而合乎常理。因为本论有“病发于阳而反下之，热入因作结胸”的论断，即太阳在表之邪不解而误用泻下，往往引起邪气内陷而形成结胸证，这样，脉也随之由浮而变沉。但今反不结胸，而其人发狂，出现大人毁物、不避亲疏等证，说明太阳邪热未陷于胸，而是随经入腑，深入下焦，与血搏结形成的太阳蓄血证。太阳蓄血，热与血结于下，故而“少腹鞭满”。硬者，坚硬也，医者可触按而知：满者，腹满也，为患者的自觉症状。病在血分，无关于气化问题，故小便自利。 太阳之邪随经人腑,可形成蓄水和蓄血两类病变。蓄水者小便不利;蓄血者,小便自利,故两证有别而辨识不难。但蓄血证又有轻重之别，若热与血初结而热重于瘀者，证见“少腹急结”,病势较为轻浅,尚有“血自下,下者愈”的机转；若血不自下者，泽勇桃核承气汤下之。至于本证则是热与血久结而瘀必热重，证见“少腹鞭满”，瘀已成形,势为深重，故非下不可，当用下血峻剂抵当汤。“所以然者”，是作者自注句，言知其然，也应知其所以然，是太阳在表，邪热随经入里，与血相结于下焦的缘故。 抵当汤之所以名“抵当”,解释不一。有人认为,这种下焦蓄血重证,非他药所能及,唯有此四药足以抵当而攻克之故名日抵当汤。有人则反对此说,认为若因其方峻猛而命名,那么十枣汤、大陷胸汤攻逐之力,也非比一般,而为何不名冠抵当”呢?然据考究,方中水蛭,古又名“至掌”,故也有医家称此方为至掌汤,而后人讹称抵当汤。我们则认为对于方名的原义不必过细考证和追究,重点应在于掌握其方义及临床适应证。 抵当汤为破血逐瘀之峻剂,既有大黄、桃仁的植物药，又有水蛭、虻虫的动物药,其遣药组方可谓是集活血化瘀之大成，非一般活血剂所能比拟。水蛭味咸，虻虫味苦，二药相配，破血之力尤峻， 又得大黄泄泄热逐療以推荡,桃仁行血化瘀以滑利，可奏血下瘀行，诸证尽愈之效。应注意水蛭不可生用，原文云“熬”，即是水炒人煎。虻虫去翅足，也当炒用。服汤后，“不下再服”，意在言外，得下则止后服。 本方在临床可治疗多种气血瘀结的病证，有时疗效十分满意。下面略举几例治验以作证明。 魏姓女,30岁,河南人,于1969年患精神分裂症、曾住院接受电疗和胰岛素治疗,病虽有减,但未痊愈面出院。终曰自觉头皮发紧，犹如有道铁箍。记忆力严重衰退，言听视动随过随忘，双目呆滞，表情淡漠，经期少腹疼痛，舌质略暗，若略腻，脉沉滑。据《内经》云: 瘀血在下，使人发在，瘀血在上使人善忘，遂诊断为瘀血证。治用本方以活血逐瘀，佐加柴胡、半夏以疏肝去痰，处方为: 桃仁12 克，生大黄10克，炒水蛭、炒虻虫各6 克，柴胡、半夏各10 克。二剂后稍见泻下，证有所减，复诊转方: 桃仁12 克，大黄、丹皮各10 克，茯苓24克，桂枝、赤芍、蒲黄、五灵脂各6 克。二剂后泻下臭秽之物甚多，头紧如箍感顿时松解，喜忘证大有好转，表情也转活跃。自诉其病已愈十之七八。要求带药回老家调治，遂拟桃核承气汤加菖蒲、郁金持之而归。 刘姓女，37 岁，二年前因产后感冒，随即发生眼睛疼痛，失眠。从此右眼视力开始下降，从1.2 降至0.1，经眼科检查，确诊为中心性视网膜炎。治疗后右眼视力恢复到1.0，而左眼视力反从1.5 降至0.1,检查眼底有水肿。某中医给予石斛夜光丸，服后视力有所上升，左眼视力达0.8，右眼为1.2。但继而出现后背及右少腹疼痛，经期两腿发胀，腰腹俱痛，精神紧张，惊怖不安，善忘，六脉弦滑，舌质绛暗，舌边有瘀血斑，据脉证表现，初步辨证为: 气血瘀滞，瘀浊上扰心神。因其视力已有好转，故未加以特殊注意。遂用本方佐加白芍、丹皮以平肝。处方为: 桃仁15 克，大黄、丹皮各10 克，白芍、炒水蛭、虻虫各6 克。病人复诊时述，服汤药后约六七小时，发生一种异常反应: 脑后跳动疼痛，腹痛难耐，随即大便泻下颇多，小便犹如血汁，其后诸痛迅减，周身轻松如释重负。特别感到惊奇的是视力也觉大有好转。又转方用血府逐瘀汤加茺蔚子、决明子，服药六剂后，复去眼科检查，认为由于黄斑区棕褐色变浅变小，而使视力上升。三诊: 继用血府逐瘀汤，加蛴螬、土鳖虫、鸡血藤、茺蔚子等，终获痊愈。 又例，王姓少女，曾患精神分裂症，经住院治疗好转。但后因闭经两月，病复发作，显然证属瘀血，遂投抵当汤一剂，药后血下神安。 最近有人介绍，运用本方治疗冠心病取得效果，说明其不仅可以治下焦蓄血，而且可治上焦心脉瘀血。方用之广、效应之验，不胜枚举。 太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞭，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（133） 解析： 本条补述蓄血证可继发身黄，以及它与湿热发黄不同的辩证。 太阳病，是其发病之来路。脉沉结，沉主病在里，结即脉跳缓而有歇止，为气血凝滞不利之象。身黄一证，应当区别湿热与瘀血两种因素，虽然两者都可出现身黄，以及脉沉结、少腹硬的共同脉证，但仍有其各自不同的鉴别要点。湿热发黄，其色黄而鲜明如橘子之色，小便不利，可有心烦，但无发狂。瘀血发黄，其色黄而晦暗不泽，小便自利，且见发狂之证。文中“如 狂”的“如”字，柯前伯 认 为是助语辞，不作“象似”解，“如在”。即“如果发在”之义。小便自利，其人发狂，这都是鉴别湿与血的辨证眼目，也就是说，对身发黄，脉沉结，少腹硬的病人来说，更见小便自利、其人如狂，则蓄血证已确信无疑，故日“血证谛也”。”谛”，音帝，证据确凿之意。治用抵当汤攻逐瘀血。 |
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