各时期正常女性生殖器官的超声声像表现

第二章 正常女性生殖器官的超声声像表现

女性女性盆腔内有多个器官，其中子宫和卵巢随发育期和月经周期的变化有较明显的生理性改变，因此盆腔内图像较复杂。妇产超声检查人员必须熟悉女性内生殖器官解剖结构和形态的特征，了解其各发育期的生理特点及随月经周期变化的规律，最好具有妇科盆腔检查的基本知识与实践经验。

第一节 生育年龄妇女子宫卵巢声像表现

一、子宫声像

1．位置和轮廓：子宫位于膀胱后方正中或稍偏一侧，纵切时呈倒梨形，横切面宫底近三角形，体部呈椭圆形。通过显示子宫和宫颈的纵切面，根据宫颈与宫体的位置关系可以判断子宫的倾屈程度，宫体与宫颈的纵轴角度小于90°时，为高度前屈或后屈，见图2-1-1。

图2-1-1 子宫位置示意图

2．宫体回声：宫体为实质性均质结构，轮廓清晰，周边规整，内部呈均匀中等回声，子宫腔呈线状高回声，宫腔线周围有内膜层围绕，见图2-1-2、图2-1-3。三维超声切面成像可显示子宫的冠状切面，子宫内膜和宫腔呈倒置的三角形，见图2-1-4，此切面在二维扫查时常难以显示。

 

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3．内膜周期改变：子宫内膜层在月经周期各期有不同表现，参见图2-1-5。

（1）月经期：即卵泡早期（第1 ~ 4日），内膜较薄，厚度约为3 ~ 6mm，初为不均匀回声，月经基本干净后表现为均匀的等回声，内膜的分层结构不清，两层内膜间宫腔线清晰。此时卵泡较小。

（2）增殖期：即卵泡期（第5 ~ 14日），内膜腺体增生，内膜功能层表现为低回声，基底层呈高回声，加上宫腔线的高回声形成“三线征”。此期可分早期（见图2-1-5之A）、中晚期（见图2-1-5之B），内膜逐渐增厚，代表了卵泡发育成熟即将排卵。增殖期内膜厚度约10mm。

（3）分泌期：即黄体期（第15 ~ 28日），排卵后24 ~ 48h黄体形成后，在孕激素的作用下子宫内膜发生分泌反应，内膜厚度仍少许增加，内膜由基底层开始逐渐向内膜表面转变成较子宫肌层稍强的回声层，见图2-1-5之C。此期卵巢内无回声的卵泡转变成形态多变的黄体（后述）。至分泌期内膜厚度可达10 ~ 13mm，内膜全层呈较均质高回声，见图2-1-5之D。增殖期和分泌期经阴道扫查常可见到内膜蠕动波，是由于子宫肌层的收缩所致，可借此鉴别内膜病变。

图2-1-5 月经周期中子宫内膜变化声像

4．宫颈回声：宫颈回声较肌层高，纵切时沿颈管线周围见梭形的低回声，横切时为扁椭圆的低回声，此为有分泌功能的宫颈粘膜上皮层。宫颈纵切面向下可显示阴道回声，中央为高回声的气线，周围为低回声阴道壁。见图2-1-6、图2-1-7。

图2-1-6 宫颈声像（经腹扫查）

5．子宫彩色多普勒超声表现：子宫内动脉表现为随心动周期发生颜色的闪动，静脉则为持续存在的颜色不随心动周期发生改变。 
（1）子宫动脉主干：在子宫下段与宫颈交界水平两侧可显示子宫动静脉明亮的血流信号，记录到子宫动脉血流频谱，其特征为收缩期高速血流、舒张期驼峰样正向血流频谱，阻力指数约为0.80，见图2-1-8。妊娠期子宫动脉血流阻力随孕周增加而逐渐下降。

图2-1-8 子宫动脉彩超表现与血流频谱

（2）子宫肌层内血流：肌壁内血流信号以浆膜下肌层为多，呈散在分布，子宫中央血流较少，见图2-1-9、图2-1-10。在经阴道扫查时可观察到内膜下动脉并可记录其血流频谱。而子宫内膜内螺旋动脉生理情况下仅在分泌晚期或早期妊娠时可以显示。 
 

图2-1-9 子宫肌层血流分布能量图

图2-1-10 子宫肌层血流分布三维成像

注意：子宫肌层内血流的观察应采用高分辨力的阴道探头扫查方能得到准确的信息。 
二、子宫的测量 
子宫的测量包括子宫体和子宫颈大小的测量，行彩超检查时还需进行血流频谱指标的测量。经腹扫查测量时要求膀胱适度充盈，以刚好清晰显示宫底边缘为准。 
1．宫体测量：分别测量长径、前后径和横径三个径线。测量子宫的长径和前后径时，应取子宫纵切面，以清楚显示宫腔线和宫颈管线相连为标准纵切面。长径为宫底部至宫颈内口的距离，正常为5.0 ~ 7.5cm；前后径为与宫体纵轴相垂直的最大前后距离，正常为3.0 ~ 4.5cm；横径测量取近子宫底部的横切面，显示宫腔线最宽处，两侧宫角处横切面的稍下方（相当于双侧圆韧带基部的位置），测量宫体两侧的最大横径，正常为4.5 ~ 6.0cm。见图2-1-11。不同发育阶段及有无生育史的妇女子宫大小有所差异。青春期前、绝经后的子宫较小，正常生育过的子宫三条径线的和为15 ~ 18cm，未生育过的妇女则为12 ~ 15cm，绝经后的子宫随绝经的年数增加而逐渐缩小。 
2．宫颈的测量：取子宫体长径、前后径测量的同一平面，宫颈长径为宫颈内口至外口的距离，前后径为垂直宫颈管纵轴的最大前后距离。测量横径时取宫颈横切面最大宽径。正常宫颈长度为2.0 ~ 3.0cm，前后径为1.5 ~ 2.0cm，横径为2.0 ~ 3.0 cm。见图2-1-11。

图2-1-11 子宫测量方法示意图
注意：子宫大小的判断应重点参考三径之和，因个体差异，常可见单纯某个径线增大，如无临床症状，不能认为是异常。 
三、卵巢声像 
1．卵巢位置、大小和声像：卵巢位于子宫体两侧外上方，但位置多变。经阴道扫查在髂内动脉前方容易寻找到卵巢。卵巢最大切面大小约为4cm×3cm×1cm，月经周期中卵巢的大小可有变化，主要由于活动侧卵巢内卵泡发育和排卵所致。声像呈扁椭圆形，边界稍有凹凸，中央部回声略高，周围为皮质，呈低回声，可显示大小不等、边清壁薄的圆形液性暗区，为卵泡声像。见图2-1-12、图2-1-13。

 
图2-1-12 卵巢声像图（经腹扫查）

图2-1-13 卵巢声像图（经阴道扫查）

2．卵泡的发育：在月经期，卵巢皮质内可见多个直径在3 ~ 5mm的小卵泡，随着月经周期的推移，一侧卵巢内出现主导卵泡并逐渐增大，形成优势卵泡，而其它小卵泡逐渐萎缩。优势卵泡的生长速度大约为1 ~ 2 mm/d，直径达18 ~ 28mm时成为成熟卵泡，逐渐突出于卵巢表面。测量卵泡的大小对了解其生长发育状态、药物治疗效果以及判断卵泡成熟是十分重要的。显示卵泡的最大切面后测量卵泡的长径和横径，可取其平均值作为卵泡大小的评价标准。自然周期中近排卵前的卵泡最大生长速度可达2 ~ 3 mm/d，随着卵泡直径的增大，血清内雌激素水平不断提高，当卵泡达到成熟阶段时，雌激素水平达到高峰。 

3．排卵的判断：排卵时间的预测主要根据超声测量卵泡大小、血尿LH值、基础体温、宫颈粘液以及其它激素水平改变来判断。宫颈粘液评分常作为预测排卵时间的参考依据；血LH峰是与排卵关系最密切的指标，LH峰出现后24 ~ 48h发生排卵，尿LH峰较血LH延后2 ~ 6h。排卵是一个极其短暂的过程，一般仅需要几秒钟时间，因此超声往往不能直接观察到卵泡破裂消失的过程，只能根据间接征象判断是否发生了排卵。 

（1）优势卵泡消失：即原来无回声区的优势卵泡突然消失或变小。 
（2）血体形成：卵泡的破裂后迅速缩小，约在1 ~ 45min内由于血液的充盈形成囊性血体结构，内为不凝血液或血块，表现为卵巢皮质内无回声区变为边界不清、形态不规则、内壁较卵泡壁稍厚的混合性回声区。 
（3）彩超显示卵巢血体周围环状血流信号，可记录到低阻力血流频谱。 
（4）盆腔积液：由于卵泡液的流出，可出现子宫直肠陷凹少量积液。 
（5）子宫内膜呈分泌期高回声。 

4．黄体：排卵后血体大约持续72 h 左右，随着颗粒细胞或卵泡膜细胞的长入而形成黄体，最后完全代替血体而形成黄体。黄体的声像表现根据排卵后血体内出血的量和时间等发生较大变化，可以表现为具有较厚而不规则的囊壁，内有完全囊性、混合性以及完全实性回声的结构，见图2-1-14、图2-1-15、图2-1-16。月经后期若无妊娠，黄体萎缩，体积缩小。 

图2-1-14 黄体声像（囊性为主）

图2-1-15 黄体声像（混合性回声）

图2-1-16 黄体声像（实性回声）

5．卵巢彩超表现：经阴道扫查可较准确评价卵巢血供情况。含主导卵泡的活动侧卵巢内血流特征随月经周期发生改变。
（1）月经期：卵巢内血流信号较少，难以记录到血流频谱。动脉频谱为低速高阻型，有时没有舒张期成分。 
（2）卵泡期：卵巢内血流信号逐渐增多，愈近排卵血流信号愈丰富，动脉频谱舒张期成分增多，流速增大。卵泡后期可在主导卵泡周围卵泡膜上显示半环状

至环状的血流信号，阻力指数（RI）在0.4～0.5，图2-1-17。 

图2-1-17 卵泡期卵巢彩超表现

（3）黄体期：黄体形成过程中黄体囊周围血管增生，囊壁上血管扩张明显，产生了特征性的黄体血流，表现为环绕黄体囊的丰富血流信号，见图2-1-18、图2-1-19，血流频谱呈高速低阻型。血流阻力最低时，阻力指数可低达0.40以下，加上二维图像的复杂多变，需与卵巢恶性肿瘤仔细鉴别。 

图2-1-18 卵巢黄体彩超表现 

注意：经腹超声常不能清晰地显示卵巢内的细微结构，尤其是在肥胖、盆腔内有占位性病变患者，应选择经阴道超声扫查。对呈混合性或实性回声的出血性黄体有时需行彩超加以鉴别，此时经阴道彩超起重要的作用。 
四、输卵管声像 
输卵管由子宫角部向外延伸，呈高回声边缘的弯曲管状结构，下方为卵巢及阔韧带，由于输卵管细而弯曲，位置不固定，周围被肠管遮盖，正常情况下不能清楚显示。当盆腔有积液时，输卵管被无回声的液体衬托，可以清晰地显示出来，见图2-1-20。经阴道彩超可以显示管壁上少许血流信号，输卵管动脉呈低速中等阻力血流频谱。

图2-1-20 盆腔积液输卵管声像

 

第二节 青春期前女性子宫卵巢声像

??? 对于青春期前女童，妇科检查有其局限性，因此超声成为此期了解盆腔内生殖器最重要的简便无痛检查方法。经阴道扫查是禁忌症，但必要时采用经会阴部扫查方法可以无创而清楚地显示小儿盆腔脏器声像。

青春期前女性分为新生儿期、儿童期和青春前期。新生儿期女婴受胎儿期胎盘大量性激素的影响，子宫有一定程度的发育，内膜亦有增生现象。出生后血中雌激素水平迅速下降以至消失，而幼儿性腺尚未发育，故直至青春前期，生殖器官发育处于安静状态。子宫大小较新生儿期有所缩小。

一、子宫声像

新生儿的子宫宫颈总长度3.5cm，1岁后逐渐减少至2.5cm，子宫颈部较长，宫颈与宫体之比例呈2∶1，称为幼稚型子宫。此形态持续至青春前期。3～8岁间子宫长1.5～3cm，宽0.5～1cm，宫颈宽度1.5～3cm。10岁子宫增大至3.5cm左右，13岁增大至6.2cm左右，宫体增大的幅度比宫颈大。

子宫矢状切面显示肌层呈均质较低回声，内膜呈线状，有时难以辨认。肌层内血管难以显示。

二、卵巢声像

出生时，女婴卵巢下降至盆腔内正常的位置，偶尔位于盆壁。卵巢形态多变，但通常为对称的细长形。幼女卵巢大小为3mm×2.5mm×1.5mm，以后逐渐增大，直至青春前期大小约为长24～41mm，厚8.5～19.4mm，宽15～24mm，接近成人大小。3岁前卵巢容积约1cm3 ，至青春期前达9.8cm3，接近成人。在2～12岁的女童有68%可以显示卵巢内小囊结构，通常不必诊断，为不同发育期的卵泡，有学者认为正常婴幼儿最大卵泡直径可达7mm。与成人相比在早卵泡期卵泡的比例更多。通常新生儿卵泡在达到一定的大小时就自然退化，但也可达到数毫米，这种现象在月经前一直都存在，与真正的卵泡不同，其内无发育的卵子。见图2-2-1。婴幼儿期卵巢血管逐渐增加，6～8岁时接近成人水平。

图2-2-1 幼女子宫卵巢声像

注意：经腹扫查尽可能采用高分辨力探头，在怀疑生殖道畸形的时候可采用经会阴部扫查。

第三节 绝经期妇女子宫卵巢声像

绝经绝经后卵巢内卵泡的活动已停止，卵泡数目明显减少，卵巢门和髓质的血管硬化，随后发生玻璃样变以至完全闭塞。子宫肌层因无卵巢激素的刺激而逐渐萎缩，宫壁变薄，肌层大部分变为纤维组织，宫体和宫颈均收缩变小，其过程较慢，宫颈较宫体的缩小更慢，因此宫颈与宫体长度的比例逐渐回复到幼女时期一样。内膜腺体萎缩，变薄，在绝经2年后大多数内膜只有一层含小腺体而无螺旋血管的致密基质。

??? 

一、子宫声像

子宫体萎小，子宫边界不清，内膜呈线状，无周期性变化，在宫腔闭合线周围显示低回声的结合带，子宫肌层回声不均，普遍回声减低，图2-3-1。绝经时间较长者浆膜下肌层内有时可见斑点状高回声环，见图2-3-2。彩超在子宫肌层内较难找到血流信号，子宫浆膜下静脉相对扩张，呈细小裂隙。

二、卵巢声像

绝经1年后的卵巢经腹扫查基本无法显示，经阴道扫查时有时可找到萎缩的卵巢，呈较低回声的实性结节，但无法显示卵泡结构，边界不清。彩超在卵巢内几乎不能探测到血流信号。

2-3-1

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第四节 盆腔内其他器官结构声像

一、肌肉 内生殖器位于小骨盆内，小骨盆内可显示的盆壁肌肉主要有闭孔内肌、提肛肌。闭孔内肌在子宫下方两侧或阴道两侧，占据小骨盆内前外侧的大部分，取耻骨上横切面加纵切斜扫能清楚显示；提肛肌在闭孔内肌后内侧可显示；梨状肌和尾骨肌因位置较深难以显示；髂腰肌位于骨盆两侧，内呈弱回声，边缘为断续高回声，在腹中线向髋部斜切时可显示。盆腔肌肉结构见图2-4-1、图2-4-2。

二、血管 盆腔内的大血管主要为髂外、髂内动静脉。髂外动静脉在子宫底两侧靠髂腰肌前方可显示，呈管道状无回声，动脉可见搏动。内侧为髂内动静脉。

三、输尿管 位于卵巢后方和髂内动静脉前方，与髂内动静脉平行，呈管状无回声结构，可根据其蠕动性判断。但经腹超声检查难以显示。在膀胱三角区有输尿管口，可见“射尿效应”。

四、肠管 因肠腔内气体回声干扰，肠管壁结构难以显示。盆腔内可显示直肠、乙状结肠和部分小肠，因肠内含气体及内容物，肠管呈不规则散在的强回声团，肠壁往往显示不清，肠管可见蠕动，内容物随蠕动而翻动变形，肠管与盆腔附件包块应注意鉴别。

五、盆腔内间隙 子宫颈后方与直肠间有时有少量积液，可显示出子宫直肠陷

凹，它是腹膜腔最低部位，常有生理或病理性积液。

图2-4-1 经子宫体横切面盆腔内结构示意图

图2-4-2 经子宫颈横切面盆腔内结构示意图

来源：超声联盟