如何利用超声诊断子宫腺肌病？

超声下，子宫腺肌病容易与哪些疾病混淆？

来源：即时超声

子宫腺肌病是指在子宫肌层内含有子宫内膜腺体和间质，子宫内膜呈憩室样向下长入子宫肌层所致。

（一）病理

子宫均匀性对称性增大，子宫腺肌病的病灶以后壁居多，肌壁常增厚，切面较硬，内见增粗的肌纤维带和微囊腔，腔内为陈旧性血液。局灶型子宫腺肌病的病灶呈局限性生长，局部平滑肌大量增生，呈肌瘤样结节，结节内见内膜腺体和间质，类似肌壁间肌瘤，但无假包膜存在，与周围肌层无明显界限，称为子宫腺肌病。肌层内异位内膜组织呈岛状分布，较少出血形成囊肿。偶尔异位病灶在子宫或宫颈肌层形成出血性囊肿。

（二）临床表现

常发生于生育年龄妇女，约30%患者无症状，竹摇症状为进行性痛经，经量增多，经期延长。妇科双合诊子宫球形增大、质硬，经期有压痛，合并盆腔子宫内膜异位症时附件附件区可扪及囊性肿块。

（三）超声表现

1、二维超声表现  根据病灶的分布和回声特征，可以分为弥漫型、前/后壁型和局灶型。

（1）弥漫型：子宫球形增大，三径之后常大于15cm，宫腔内膜线居中，经腹喝经引导扫查肌层回声普遍增高，呈分布不均粗颗粒状，又是后方衰减使子宫肌层普遍偏低，见图1a，1b，图2a，图2b。

图1a  子宫腺肌病弥漫型声像（经腹扫查）

图1b   子宫腺肌病弥漫型声像（经腹扫查）详解

图2a   子宫腺肌病弥漫型声像（经阴道扫查）

图2b  子宫腺肌病弥漫型声像（经阴道扫查）详解

（2）前/后壁型：病变局限分布于整个前壁或后壁肌层，偶见分布于侧壁。以后壁型较多见，子宫呈不对称性增大，向后方隆起，宫腔内膜线前移，前壁肌层回声正常，后壁肌层普遍增厚，回声不均，多呈栅栏状衰减，致使整个子宫回声减低，粗颗粒状不均增强回声不多见。见图3，图4，图5。

图3a   子宫腺肌病前壁型声像（经腹扫查）

图3b  子宫腺肌病前壁型声像（经腹扫查）详解

图4a   子宫腺肌病后壁型声像（经腹扫查）

图4b   子宫腺肌病后壁型声像（经腹扫查）详解

图5a  子宫腺肌病后壁型声像（经阴道扫查）

图5b  子宫腺肌病后壁型声像(经阴道扫查）详解

（3）局灶型：子宫腺肌瘤属于此类，子宫不规则增大，子宫形态欠规整，局部隆起。病灶内呈不均质高回声，伴少许声衰减或呈栅栏状衰减回声，见图6，周围肌层回声正常，病灶与正常肌层之间没有清晰的边界。

图6a  子宫腺肌瘤声像

图6b  子宫腺肌瘤声像详解

 

当病灶以出血为主时，肌层内表现为局灶性的小囊，大小不一，形态不规整，经阴道超声显示其内回声呈云雾状，见图7。

图7a  子宫腺肌病局部出血病灶声像

图7b  子宫腺肌病局部出血声像详解

2、彩色多普勒超声表现

（1）血流分布特征：子宫内血流信号较正常增多，但由于腺肌病常伴声衰减，不容易显示出丰富的血流信号。血流信号在病灶处肌层呈星点状、条状散在分布，或呈放射状排列，见图8。

图8  子宫腺肌病血流分布（1）

局灶型者仅在病灶部位血流信号稍增多，病灶周围肌层血流分布正常，见图9。

图9  子宫腺肌病血流分布（2）

无论哪种类型，当腺肌病较严重，阴道流血时间长、合并感染时，可出现肌层血流异常丰富，血管呈粗条状贯穿肌层，相连成网状，并可记录到低阻力型动脉频谱，此时应仔细与恶性病变鉴别。

（2）血流频谱：子宫腺肌病病灶处的动脉性频谱与子宫动脉各级分支的频谱基本相同，阻力指数常大于0.50，偶尔在严重的腺肌病子宫内可记录到低阻力型动脉频谱，静脉性频谱则较多见。

（四）超声鉴别诊断

前或后壁型腺肌病与巨大子宫肌瘤鉴别  鉴别要点是仔细寻找病灶周围有无正常肌层。子宫肌瘤常在病灶周围扫查到正常肌层。

子宫腺肌瘤与子宫肌瘤鉴别  鉴别关键是分辨病灶周边有无假包膜，肌瘤边界清楚，周围有假包膜反射，彩超显示假包膜上有环状血流信号。

弥漫型子宫腺肌病与子宫肥大症鉴别  子宫肥大症病理特征为平滑肌细胞肥大，子宫纤维化，胶原纤维增生，肌层肥厚，子宫重量大于120g，超声表现为子宫均匀增大，肌层回声稍不均匀。当腺肌病较轻时，肌层也仅表现为稍不均，超声无特异性，鉴别有困难。此时主要靠有无痛经病史来鉴别

子宫腺肌病合并感染时与子宫肉瘤鉴别  子宫腺疾病合并感染时病灶内血流丰富，而子宫肉瘤也表现为肌层内边界不清病灶，血流异常丰富，两者鉴别需结合病史，诊断性刮宫，必要时行超声引导穿刺活检辅助诊断。

（五）临床评价

大部分子宫腺肌病病情较轻，无临床症状或仅表现轻微痛经，子宫病变轻微，加上声像改变除子宫肌层回声稍不均匀外，没有典型图像，因此子宫腺疾病的漏诊率较高。因此临床诊断要重视病史，有进行性痛经的病例可适当放宽标准。