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冠心病、心律失常(心悸) 心律失常见于多种心血管疾病，冠心病是最常见病因。冠心病心律失常的病因： 1.心脏心肌缺血损伤：由于心肌长期缺血损伤，可引起以下改变。①心脏传导障碍：心脏传导系统缺血缺氧可以引起心脏传导障碍，表现为房室传导阻滞、束支传导阻滞、室内传导阻滞等。②应激性增高：由于心肌缺氧或损伤引起心肌应激性增高，从而发生房性或室性异位节律。③折返激动：由于心肌缺血损伤致缺血心肌内产生电活动不均一，这是发生不稳定性电生理改变的基础，折返环大小不一，部位不同，心律失常表现形式各异。④并行心律：由于心肌损伤，产生保护性灶性兴奋点，从而产生并行心律，有房性、交界性和室性，以室性多见。 2.电解质紊乱：心肌缺血时，心肌能量代谢障碍，导致电解质紊乱，常伴有心肌细胞缺钾或缺镁，导致心律失常。 3.心室功能不良：心肌长期缺血易致心室功能不良，致使心排血量减低，冠状动脉灌注不佳，心肌缺血缺氧进一步加重，从而引发心律失常。 4.心脏结构异常：心肌梗塞后从急性期开始到晚期持续进行左心室重构，使梗塞区各种类型细胞相互混杂，造成电活动异常，致血运不畅。 5.精神与心理应激：精神心理因素可诱发心律失常及降低心室颤动的阈值，这与儿茶酚胺分泌突然增加有关。临床上常见冠心病的患者，因恐惧与忧愁而导致心律失常的发生或恶化，甚至发生心脏骤停而猝死。 祝谌予原案 贺某，男性，72岁，干部，门诊病历。 1992年5月4日初诊。 主诉:胸闷、心慌二十余年，加重3年。 患者自1972年因胸闷、心慌、心跳有间歇在北检查，诊断为冠心病、心房纤颤，曾经2次除颤复律治疗均未成功，但可从事般工作。近3年因工作繁忙，胸闷、心慌加重，劳累后尤为明显，加服地高辛每日0.25mg 可缓解症状。患者对久服地高辛有所顾虑，因之来诊。 现在症状:胸闷心慌，头晕乏力，腰酸膝软，时感足下如踩棉絮。失眠多梦，靠服安眠药人睡，大便干燥。血压26/13.3kPa。舌黯红，苔白，脉弦细，脉律不整。 辨证立法:心气不足，肝肾阴虚，瘀阻心脉。治以益气养心，滋补肝肾，活血通脉。拟生脉散合杞菊地黄汤加减: 沙参10g,麦冬10g,五味子10g,柏子仁10g,枸杞子10g,菊花10g,生地10g,山药10g,山萸肉l0g,丹皮10g,茯苓15g,泽泻15g,夏枯草15g,牛膝10g,丹参30g,川芎10g。水煎服。 治疗经过： 1992年5月25日二诊:服药20剂，精神体力极佳，头晕、胸闷、心慌均减轻，大便较畅，今测血压18.8/10.6kPa。入睡仍差，因前列腺增生，夜尿3~4次，仍宗前法，辅以软坚散结，养心安神。 沙参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，当归10g，丹参30g，王不留行10g，橘核10g，荔枝核15g，生牡蛎(先下)30g，川芎10g，菊花10g，夏枯草15g，白蒺藜10g，首乌藤15g。共14剂。 同时以上方加琥珀10g，西洋参20g，生山楂40g，萆薢10g，女贞子10g，枣仁10g，取3倍量制成蜜丸续服，以资巩固。 1992年7月6日三诊:自述服药期间无明显胸闷、心慌之感，夜尿减少，入睡好转。舌黯红，脉细弦不齐。嘱其守方，再配丸药继服。 随诊至今3年多，病情稳定。 【按语】 冠心病以心悸怔忡、脉律不整为主证者，祝师认为气阴两虚兼瘀血阻络最为多见。治疗常用生脉散加减以益气生津，养血复脉。 本案除心慌、脉律不整外，兼有头晕乏力、腰酸膝软、失眠多梦、大便干燥等肝肾阴虚为主见证，故方中以沙参或西洋参代人参，合用杞菊地黄汤以益气养阴，滋补肝肾，加当归、川芎、丹参、生山楂等活血通脉，气血并治，阴阳平调，通过燮理阴阳气血而达扶正祛邪之目的。 [来源] 董振华等，祝谌予临证验案精选。北京:学苑出版社，1996.43~45 关于医景堂学苑 医景堂学苑微信公众平台正式上线啦！医景堂寓意像仲景一样的大医研究疑难病的殿堂，医景堂学苑就是秉承这样的宗旨，将古代及当代中医名家的学术思想及学术经验展现在平台上，供将来想成为中医名家的大夫们和中医爱好者学习借鉴，提升中医思维观念，提高中医诊疗水平。 |
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