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每天一期，陪伴中医人成长 I导读：止嗽散无效时，勿忘金沸草散。《医学三字经》就提及金沸草散，可小编一直没机会用，今有案例数则，以作参考。第二篇是作者分享自己学习中药的方法和心得，其亲自试药的精神令人佩服。(编辑/小谢） 浅谈化裁金沸草散 作者/莲峰飞狐 初见金沸草散在于《伤寒临床家江尔逊——杏林六十年》一书，当时并未在意，只记得其中有言“有病者咳嗽缠绵数月，遍用中西药物乏效，服此汤数帖而痊”。后于前年冬月遇一陈姓患者，患咳嗽后咳嗽缠绵数月，亦遍服中西药物，经消炎化痰、雾化、止咳，服中药多方不效来诊。观其除咽痒干咳频繁外，余皆无明显异常，此当为风寒湿邪客肺，肺不得宣降，以前我临床遇此喜用《医学心悟》之止咳散治疗，但观前医有用止咳散治之无效，突忆起此方，随与此方化裁作汤3剂，患者未来复诊。 但半月后又一陈姓患者找来，言其咽痒咳嗽痰多近半月，经其邻居陈某介绍而来，方知其服药3剂而咳嗽豁然而止，心中甚为惊奇。再与此陈姓患者上方3剂，岂料此患者复诊言服药效果不明显，细辨方知其痰饮已在肺胃，不止留恋于肺，与半夏厚朴汤原方6剂后咳嗽愈。 后遇咳嗽缠绵者，每与此方治疗，但效果有喜有忧。经多次使用总结后，对此方之证了然于胸，临床再用此方，现经有百人之验，如方证对应，效如桴鼓，多于3-6剂即愈。因为本人工作尚算繁忙，素不喜记录医案，为求清晰真实，现只得将近日2则医案回忆介绍，以供参考。 医案一：张某航，男，9岁。咳嗽半月于2017年11月30日来诊。患儿缘于半月前一次受凉，自服“999感冒灵”后头痛、鼻流清涕除，而遗留下咽痒咳嗽，服多种“止咳药水”无效。刻下：咽痒而咳嗽频繁，少量白色稀痰，咳剧则胸闷头晕。发病来无发热恶寒，手足不冷，咽喉不干，口不渴不苦不淡。食纳睡眠尚佳，脘腹不胀，二便正常。舌脉无明显异常。 方：荆芥穗15，旋覆花10（包），前胡10，姜水半夏10（碎），赤芍10，炙甘草10，生姜10，大枣10（单位：克，下同）。三剂，水煎服，日一剂。 昨日患儿母亲因病来诊时，言其儿药尽而病愈，感叹中医之惊奇。 医案二：金某雯，女，6岁。咳嗽近半年于2017年11月27日来诊。患儿于半年前一次感冒，经治后频繁咽痒咳嗽，虽经中西药治疗乏效。本市某三甲医院诊为“变异型哮喘”，服“顺尔宁、酮替芬”后咳嗽稍减。但近日一次感冒着凉后，咳嗽又加剧。刻下：阵发性咽痒咳嗽，无痰，咳则胸闷。夜间尤甚，影响睡眠。发病来无发热恶寒，手足不冷，咽喉不干，口不渴不苦不淡。食纳可，脘腹不胀，小便正常。大便略干，二三日一行。舌淡红苔薄白而润，脉稍弦细而滑。 方：荆芥穗15，旋覆花7（包），前胡7，姜水半夏7（碎），赤芍7，炙甘草7，生姜7，大枣7。三剂，水煎服，日一剂。 2017年11月30日复诊，其母言服药甚效，咳已少大半。症脉未变，再与前方三剂。后电话回访，言药后病愈。 我临床习用金沸草散化裁汤方：荆芥穗15，旋覆花10（包），前胡10，姜水半夏10（碎），赤芍10，炙甘草10，生姜10，大枣10（单位：克）。 咽痒厉害，咳嗽频繁者；或微恶风，流清鼻涕者可加入生麻黄6-10克，或加荆芥穗至20克。（此方原有麻黄，但因某种原因使近年来药材公司多无麻黄，遂加大荆芥穗之量而不用麻黄，临床所验效果亦甚佳。故而言化裁金沸草散。）每日1剂，水煎后分2次温服。 此方证适用之病机：风寒湿邪客肺，肺失宣降。 此方证之眼目：多咽痒而咳，咽痒明显而不干，咳嗽痰少或无，痰色白不甚黏稠不黄，无胃脘及腹部胀满，食纳二便皆正常，舌质淡红或稍偏暗，苔薄白而润，脉多正常或稍弦浮。 近年来“方证对应”及“抓主症”思维的流行，但“方证”不等于“方症”，不是套上几个症状就能用好一个方的。“方证”对应的应该是一个人体对疾病的整体反应状态，要通过症状看病机病证，而不是套几个简单的症状。所以我觉得要谈好这个方证，就必须把这方证的慎用情况谈清楚，让更多人“套”好这个方。 1.恶寒恶风等表证明显者，虽有咽痒咳嗽，但其风寒遏表严重，肺气不得旁达而咳，需先以麻黄剂、桂枝剂等辛温解表，如表解后出现此方证方可用之。 2.有咽干、口渴、舌面干者，津液不足，此方不可用。 3.咳嗽痰多而白粘稠，咳吐不尽者，此方效果差。痰黄者亦不宜用之。 4.适宜此方之人脾胃功能尚好，无脘腹之痞胀，无脾胃虚弱之痰湿上犯。 医案二的患者虽大便略干而二三日一行，但其脘腹无痞胀，口不淡，胃肠明显痰饮水湿停聚。大便虽干但无口干、口渴等全身性津液不足的表现，知津亏于肠道局部，故可以温散而用本方。 初学中医，常听老辈前医说：“中医用方要灵活加减运用。”每每喜欢选看一方通过加减就能治好多病证的好方、验方。但临床日久方觉得这方可以用于这病证，那方加减也可以治这病证，看似繁花似锦，可临床起来却是千方易得，一效难求。 哪一个方才是疗效最佳，最稳定，可重复的呢？后来我研习经方，临床坚持使用经方原方后，方明白很多严谨的中医名方，都有其适用范围，而这个范围不是用加减能改变的，很多方子经过加减后的方意就是另外一个名方，而我们需要的就是认清每个名方适应范围和禁忌，直接使用前人屡经临床考验的方，做到有的放矢，这样的临床效率才能有质的改变。 行文至此，我觉得中医需要疗效稳定可重复的中医师，而不是偶然的碰运气病例，不是需要靠天赋的少量中医大师。要是有像西药说明书那样忌宜清晰的“经典名方说明书”，这样对大量初上临床和普通的中医师会少走很多的弯路。 怎样学习中药 作者/冷振龙 有人问怎样学习中药？ 根据我的学习中医经历与临床经验建议如下。
中医是调整人的阴阳平衡，学习中药需要掌握中药的阴阳属性。 中药的阴阳属性细分讲：中药的寒热，中药的升降，中药是收敛或是外散。可以根据《黄帝内经》：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”分辨中药的阴阳属性。
比如桂枝汤中的桂枝与白芍。 单独煮桂枝服下去，口味是辛温的，人体感到热的部位有腹部、心口窝、背部。桂枝能温暖腹部有健脾胃的功能；桂枝能温暖心包，当心口下有水饮冲击心脏时，人会感到心悸、头晕，桂枝温暖心包，就能气化水饮，起到降逆水饮的作用。如苓桂术甘汤能治疗心悸头晕。桂枝能温暖后背，桂枝能祛除膀胱经寒邪。如桂枝汤解表。
单独煮白芍，喝100毫升，然后打坐体验，口味微苦，还有清淡的口味，两分钟后，腹部后腰感到温暖，口鼻感到清凉。白芍口味清淡且微苦，清淡能渗湿，微苦能引上焦气血、伏热、浊邪下潜。大部分人由于肾精不足，上焦多少有点伏热不能潜降，伏热与津液相煎成痰饮，白芍微苦且清淡，渗浊邪于下焦，敛上焦气血于腹部及腿部，所以感到腹部腰部温暖，这就是白芍能治疗腹痛的原因。白芍本身并没有什么热量，主要用它的潜降导引上焦浊邪、气血于下焦的功能。打坐前，大家可以服100毫升白芍，感觉一下很舒服。
根据上面服药体验，桂枝辛温为阳药，方向由里向上向外；白芍清淡微苦为阴药，方向从上向下向里。所以桂枝与白芍能调和阴阳。 案例：老家一亲戚生完孩子半个月，小孩白天睡觉晚上清醒，大人陪伴孩子休息不好，要求中医治疗下。我开的药方是：桂枝30克，白芍30克，夜交藤70克。煮水泡澡，泡两次，小孩晚上睡觉，白天清醒。
中药有体和用，大学教材《中药学》讲中药的用多些，讲药的体很少，大家应该掌握中药的体，有体自然明白了药的用。
学习中药应结合方剂学习. 我建议结合《伤寒杂病论》进行学习中药，这样学习，理法方药都掌握了，可以很快用于临床。
比如小柴胡汤，小柴胡汤属于少阳证中的方子，少阳证的总纲是：口苦、咽干、目眩，这是胆腑郁热的表现，少阳对应胆经与胆腑。小柴胡汤除了有少阳证“胸胁苦满外”，还有脾胃不和的问题，“嘿嘿不欲饮食”是脾的运化功能弱的表现，“心烦”是上焦有热，”喜呕“是胃气不降，胃气不降，胆也不降，六腑像个管子，都是相连着的。
”往来寒热“是少阳处于三阳证之末尾，从太阳、阳明、少阳，阳气逐渐减弱，少阳证当能量再减弱一些就表现为三阴寒症，有怕冷的感觉；当能量增强时，表现为三阳证，有发热的表现。临床中病情出现反复的都可以考虑少阳证，如月经提前与延后交替出现。
根据疾病的发展趋势，有小柴胡汤兼阳明证大柴胡汤，小柴胡汤兼太阴证的柴胡桂枝干姜汤。
往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。 柴胡（半斤）黄芩（三两）人参（三两）半夏（洗，半升）甘草（炙）生姜（切，各三两）大枣（擘，十二枚）
我品尝的是黑柴胡，服下100毫升后，有一股淡淡的香气，口鼻感到清凉，口味微苦，服下2分钟后，腹部微微发热，没有服白芍那么整个腹部腰部都暖暖的感觉，说明柴胡既具有上升的力量，又具有潜降的力量，能量都很微弱，也可说柴胡升而降，疏通半表半里。
黄芩味道苦而且燥，”心烦“一般上焦有热的症状，《伤寒论》一般用黄芩黄连清热，黄连比黄芩还苦，药性更往里走。《伤寒论》一般清肝胆热用黄芩，清心包热用黄连，两味药偏燥，燥能除湿。若上焦有热又有湿，如出现心烦、头蒙，身体重，舌苔白厚腻，大便粘马桶，属于湿热证，是黄芩黄连药的适用证；若心烦、口鼻干，舌质红，这是热而津液不足，是天花粉的适用证，天花粉既可滋阴又可清热，热有津液虚证用黄芩、黄连反而使口鼻更加干燥，这一点临床中要注意。
柴胡与黄芩疏通半表半里，清胆热，使肝气得升，胆气得降。临床中出现如胸胁苦满，心烦，左手寸脉弱，左人迎脉寸大两倍以上与左寸口脉，脉证合参，就可以使用柴胡、黄芩。
感受风寒后，大家都知道熬点生姜大枣水喝，喝完身上暖暖的，打几个喷嚏，寒邪都驱走了。所以小柴胡汤治疗外感证，生姜大枣必不可少。
人参、甘草补充脾胃津液，这两味药和姜枣一起补充脾胃津液，半夏降胃气，一般治疗肝胆病都用到半夏枳实，半夏枳实都是降肠胃的，肠胃气降了，胆气才能降下来。临床中，出现呕吐、打嗝、腹胀都是胃气不降的临床表现，都有使用半夏的机会，半夏通过降胃气，水饮、痰浊、淤血而后随之而降。这里你就理解了，半夏为何能治疗失眠，半夏能降胃和胃，“胃不和则寝不安”。
注意《伤寒论》中半夏用的是生半夏，计量是半升，换算成现代计量是65克，凡是半夏后面带个“洗”字，说明是生半夏。很多人认为生半夏有毒，用明矾炮制生半夏成为法半夏，但炮制后药性也降低了。古人能不知道半夏、附子、细辛有毒吗？生半夏洗过之后可以去毒，和生姜一起煎煮，生姜可以去除半夏毒性；附子煎煮1小时以上，毒性去掉大半，附子和甘草一起使用，甘草可以解附子毒性。
现在用西医的方法研究单味中药，不懂古人中药之间的克制方法，认为半夏有毒，严格控制法半夏的计量为9克，本来药性炮制后就差，又限制计量，所以老百姓普遍认为中医疗效差。西医规范中医，屁股指挥大脑，是中药疗效低下的根本原因。
小柴胡汤中，人参，甘草，生姜，大枣补充能量，柴胡、黄芩、半夏疏通道路，这是所有《伤寒论》方剂的基本构架。
小柴胡汤的两个兼证方剂：小柴胡汤兼阳明证大柴胡汤，小柴胡汤兼太阴证的柴胡桂枝干姜汤。
少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞鞕或心下满痛，大便不解或下利，舌苔黄，脉弦数有力者，与大柴胡汤。 柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升（洗）生姜五两（切）枳实四枚（炙）大枣十二枚（擘）（4枚）大黄二两
大柴胡汤去掉小柴胡汤中的人参、甘草，加白芍、枳实、大黄加强荡涤肠胃的功能，辨证要点是心口下硬满。整个人看上去上身宽大，后背靠近心肺区隆起，痰淤壅塞于上焦。
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两。
柴胡桂枝干姜汤有少阳证：胸胁满，往来寒热，心烦者，又有太阴证表现：渴而不呕，但头汗出，小便不利，用桂枝、干姜温阳，用天花粉（又叫瓜蒌根）滋阴清热化痰。
鼻孔干许多日。天花粉煮30分钟，喝100毫升，味道苦，服完1分钟，腹部感觉热气充满，很舒服。口中有少许津液，鼻孔有清利。服完两分钟，打几个喷嚏，鼻孔湿润，有痰饮下落到腹部。 体验得知，天花粉味苦有清热潜降、生津液化痰浊的功效。
对方剂的加减，凭借对人体机理、病理、单味中药的把握！！！ |
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