ESD入门之旅 ——“将才工程”中山一院ESD培训学习笔记

penazy 2017-12-31

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2017年12月25-26日“将才工程”在广州中山大学第一附属医院消化内镜中心举办首期ESD规范化培训班，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）有幸参加培训，在该院新搬迁宽敞明亮的内镜中心学习了两天，记录下部分学习内容，给大伙分享如下：

Ⅰ、开幕式：

陈旻湖副院长勉励学员珍惜宝贵的学习机会。

公司领导致辞。

Ⅱ、理论培训：

一、崔毅主任：早期食管鳞癌、胃癌、结直肠癌ESD国内外指南解读。

1、食道早癌：据说北京友谊医院40岁以上胃镜检查全部做食道碘染色，目的是排除早期食道癌。食管粘膜IPCL分型是公认与浸润深度相对应的判断。A型：无或轻微的上皮内毛细血管(IPCL)变化。B1：扩张、形态扭曲，口径不同，形状不一。B2：血管异行更加明显，为树枝状，与M3、SM1对应。B3：高度扩张不规则肿瘤样的血管。AVA-无血管区域：说明浸润到粘膜下层了。ESD术前充分的沟通和制定预案很重要。术中出血100%会发生，量多或少而已，术中预防出血很重要，强调持镜的稳定性，刀到哪，视野就到哪。操作中不要损伤肌层，是预防术后狭窄的重要手段。将ESD剥离下来的组织进行2-3mm切片，水平切缘、垂直切缘阴性才能说明切干净了。

2、胃早癌：胃早癌放大镜下特点：胃小凹不规则或消失，毛细血管不规则或消失，边界清楚。我们时刻要关注浸润深度，CT、超声内镜判断有参考价值。ESD适应症的把握最重要，不突破粘膜肌层的都是适应证，中度不典型增生是相对适应证。如果是低分化癌在边界外1cm打标记，如果是高分化的可以在边界外0.5cm打标记。水平切缘阳性，非治愈性切除要考虑手术。强调不要损伤肌层，小动脉都是从肌肉穿出来的，损伤后很容易回缩，造成迟发性出血。

3、结直肠早癌：大肠癌发生率广州排名靠前，西方国家大肠癌开始下降，跟他们重视少吃肉，多吃菜、多运动、大肠镜普及等因素有关。

4、问与答：1）肿瘤浸润深度的判断是否需要影像学？答：我国主张超声内镜协助判断浸润深度。2）一例LST，超声内镜判断局限在粘膜层，术后垂直切缘有问题，是否要追加手术？答：看病理科能否追加切片，看能否判断到无向粘膜下浸润，如果到了SM2，要补做手术了。

二、曾志荣主任：ESD围手术期的全程管理。

1、粘膜的血管极其丰富，容易发生出血，术中出血是必然的，操作者要自己掌握患者的生命体征；所有的ESD都要把病人的安全放在第一位，做不下去要及时停止手术同，转外科治疗。术前医患沟通，知情同意很重要；要让患者及家属了解进行内镜治疗的原因、方法、目的、可能存在的风险等等。泮托拉唑高效抑酸，维持胃内pH>6，不受基因多态性影响。ESD术后HP感染者不急于根除，抗菌素消化道反应重，建议术后1个月后再抗，不要超过3个月。早期胃癌ESD术后要检测是否存在HP感染，如果HP阳性者，一定要根除HP治疗。ESD术后随访：一般术后一年内2个月、6个月、12个月分别随访，以后每年一次复查了解局部复发情况，2年内未见局部复发者可认为已被治愈。

2、问：需长期阿司匹林者，如何根除HP？答：建议最好有用阿司匹林前根除HP。服阿司匹林是否要长期服PPI，取决于风险因素：年龄是否大于65岁，是否存在多种基础病，是否服用多种抗凝药物，是否有消化性溃疡病史，如果有2-3个风险因素，建议长期服PPI。不建议用H2受体拮抗剂，因为1个月后会耐药。

三、邢象斌教授：早期胃癌的筛查与精查。

1、普查不能发现更多的胃肠道早癌，对高危人群筛查更重要。早癌胃镜精查前准备很重要，包括检查前15-30分钟链蛋白酶+祛泡剂口服，改善视野。日本有一药物 “薄荷油胃蠕动抑制剂”喷洒胃粘膜可以明显抑制胃蠕动，有利于胃腔的精细检查，我国还未上市，正处于多中心临床试验阶段。

2、要求留42张图片，其中胃内至少22张图，齿状线也要暴露清晰，倒镜最好也能看见齿状线，贲门也要留够图；球部、胃窦、胃体、胃底四壁都要留图；白光下注意色泽(粘膜发红或发白)、形态是否改变，尤其对于界线清晰的局灶性病变要进一步染色放大观察。

3、靛胭脂/醋酸-靛胭脂染色：醋酸-靛胭脂配制：20ml(食醋)+40ml(靛胭脂)+40ml(生理盐水) 。食醋可使胃粘膜变白，病灶呈红色不改变。取活检建议：病灶1cm取一块，病灶2cm取两块，病灶3cm取三块，如疑早癌准备ESD，尽量少取活检，以免影响后面操作，活检的质量更重要。病理很关键，要申请单上注明是ESD标本，要与病理科医生沟通，探讨每隔2mm间距连续切片，垂直切缘与水平切缘要评估，还要评估肿瘤浸润深度，有无微血管和淋巴管浸润等，最好跟病理科医生构建团队，共同成长。ESD不止是一种治疗，同时是一种诊断。要有一颗发现早癌的心。

四、王锦辉教授：内镜下粘膜下剥离术（ESD）心得体会。

1、食道碘染敏感性高，特异性不一定很高，胃病灶用腚胭脂染色沟勒边界并不是想象中那个清晰。

2、充分的术前准备，知情同意都很重要。包括要交代费用问题，所使用一次性材料，手术不成功也会产生费用，并发症是不可避免的，轻重不一而已。自己做了多少例，成功率是多少。让患者想清楚再做，要把病人与医生在一个战壕的战友关系说清楚。

3、术前手术器械要备齐，要用有副送水功能的镜子。不要用空气，要用二氧化碳泵，压力控制不要太高，低一点。CO2最大的好处是吸收快，如果气道压力高，注意纵膈气肿。

4、操作前要清除食管胃内容物，处理胃内容的技巧;把引流管跟胃镜捆邦在一起，在胃镜前端凸出一点，经保持视野清晰，吸引完胃内容物后做治疗。

5、不同的电刀，电切和电凝都不一样，总体原则是电切宜低一些，电凝宜选高一点，以防电切过快引起出血和可以快速强凝止血。每种刀都有它的特点，建议熟练1-2把。

6、病灶外0.5cm左右作标记，然后在标记外0.5cm进行环形切开粘膜层，以保证把标记内面的病灶或粘膜下的组织都剥离出来。粘膜病变要一边粘膜下注射，一边剥离粘膜下层，粘膜下剥离要尽量分离到肌层表面。粘膜病变要环切，粘膜下病变不一定要环切，从容易的地方开始分离。

7、食道粘膜下肿物90%来源于粘膜肌层，胃底粘膜下肿物大部分来自固有肌层。胃底大弯靠贲门部ESD相对而言较难靠近。3cm以上的病灶以及贲门胃底的病灶，建议打隧道剥离。做全层切除一定要警惕腹腔大出血，因为浆膜面有很多的血管。

8、周平红教授最伟大之处是开创的全层切除术，穿孔不用担心，把粘膜层缝合起来就行了。直接缝合的技巧：不要从两端缝，应该从远端向近端缝，剥离是从近端向远端分离。

9、术中常见并发症：穿孔、出血、皮下气肿、气胸或气腹、气管内麻醉脱机。

10、食管癌术后吻合口狭窄切开术，不要做环形切开，应选纵形放射状切开，切3-4道，不能切得太快，否则效果不佳，或易穿孔。食道癌术后狭窄行扩张时要警惕可能有大出血的危险，原因是胸腔内手术疤痕把食道与胸主动脉的距离拉近了。曾有一例行狭窄扩张后出血，从活检孔引导塞纱条填塞压迫止血成功的案例。

11、腹穿是比较安全的，肠梗阻的病人不宜做腹穿。

12、术后标本处理：用大头针固定在泡沫纸板上，每隔2mm切片，注意基底缘和切缘是否有浸润或累及，要专人负责阅片，按指南规范操作。病理提示累及SM2层是追加手术或随访还有争议。

13、术后医嘱：抗菌素，PPI，饮食问题，观察问题，术前要告知。

14、总结：其实消化向科是内科最有发展前景的学科之一，性格决定命运，做好每一个环节，细节决定成败，不要出现不可收拾的并发症。虚心学习，善于总结。一步一个脚印提升自我。秀出我的风采，有自己的特点。

15、问：粘膜下注射隆起的程度，量如何判断？答：粘膜下注射理论上是越隆越好，特别是初学者，越隆起越好操作，有经验者则不一定，如果有粘连的话，你想打都打不起来。如果打甘油果糖隆起的时间可能会更长，但个人觉得生理盐水加美蓝就可以了。

16、问：如何防穿孔？答：术前要做好预案，要提前预判，不要急，慢慢切，因为一但穿孔就难找出血病灶，第二是最好用CO2泵。第三，胃要冲洗干净，胃液要吸干净，以防万一穿孔后污染腹腔。

17、问：肠道粘膜下肿物行ESD到了固有肌层，术后出现电凝综合征，腹膜炎等症状，用了抗感染等治疗，3-4天后才缓解，不知什么原因。答：肠道固有肌层很薄的，有可能会出现迟发性穿孔，可以用钛夹做预防性缝合。要评估腹膜炎的症状，如果肠穿孔气膜时肠腔是塌陷的，是很难缝合的。肠粘连的病人做肠镜，一定要注意穿孔和腔外粘连带撕裂出血。

18、术前评估患者的营养状况也很重要，如果是营养不良的病人，一定要小心，一例80多岁的阿婆，贲门失迟缓症，白蛋白才26克，没选择POEM，选择更微创的球囊小扩张也出现的小穿孔，出现纵膈气肿，后来合并脓肿，做了开胸引流治疗，术后还是营养不良严重，最后突发大出血。

五、邓秀梅护长：ESD配合技术探讨。

1、过氧乙酸消毒内镜15分钟可以灭菌。

2、磨刀不误砍柴工，做ESD之前要做好预案，评估有无抢救应急的能力。

3、负极板不要贴在毛多的地方。透明帽孔装在物镜旁。行粘膜注射时针芯退回针鞘内才能退至内镜孔道，以免扎伤内通道，造成漏气。

4、圈套器不主张当Daul用，以防切深了。备好小毛刷，经清理刀头污迹。

5、 ESD可怕之处？出血，穿孔。预防很重要。热止血钳：4mm用在肠道，最常用的是5mm型。止血夹，90度的夹子会夹得更紧，135度的夹子会夹得更多。医生是假收还是真收止血夹要告诉护士。OTSC：可以用于1-3cm的穿孔，必要时再用钛夹补充。

Ⅲ：实操-离体猪胃ESD操作：

王锦辉教授、邢象斌教授手把手指导：1、透明帽前端凸出3-4mm，小侧孔1/2对着物镜为标准。2、标记（标记间隔是2-5mm，标记由近到远）-注射（注水由远至近）-环切开粘膜层（先环切开粘膜层，看到粘膜下层，然后开始剥离。猪的粘膜层很厚）-边粘膜下注射，边分离至固有肌层表面，然后透明帽引导下钻到粘膜下层剥离，注意边找边界线，以免粘膜下剥离过多或偏离。3、如果没有剥到固有肌层表面等于是EMR术，如果剥到最后需要改用圈套器切，那是技术不过关的表现。

Ⅳ：现场观摩专家ESD操作：

一、邢象斌教授演示胃底静脉曲张破裂出血急诊内镜下栓塞治疗一例：出血病人可以把黄色垃圾袋张开在患者面前当弯盘装呕吐物。中山一院大部分EGVB病人止血在清醒状态下进行，术前跟病人充分沟通，大部分配合很好。如血块等影响视野无法吸净，注意变换体位操作，前几日通过变换体位成功为一EGVB休克的病人急诊床边止血。胃底曲张静脉出血组织粘合剂注射尽量封闭曲张血管，有时需要多注射几点才能达到完全封闭效果，每点注射量不一定大。

二、邢象斌教授演示用圈套器小头做POEM一例：强调伸出圈套器小头不能过多，操作医生注意操控，大部分情况如预防止血做得好，只用一把圈套器可完成操作，最低手术费用6千多，适合基层医院，也不影响速度，最快15分钟完成手术，护士配合也很重要。注意术前清醒状态下吸净食管内食物残渣，麻醉后再清理食管误吸风险高。邢教授完成圈套器POEM最大80多岁，最小1岁8个月，为迄今华南地区年龄最小病例。

三、邢象斌教授演示用钩刀做POEM一例：1、粘膜下注20ml含美蓝生理盐水，2、从痉挛处上方7cm用钩刀切开食道粘膜纵行开窗约1.5cm，爱尔搏电刀用324模式，后壁入路。3、透明帽钻进粘膜下，强调控镜稳定很重要，分离至约40cm处再继续注射，遇到血管50W强凝预处理。4、以前进方向与环形肌垂直判断隧道无偏离。5、渗血用钩刀电凝止不住换止血钳电凝止血，然后继续换钩刀剥离粘膜下层，到45cm完全越过贲门，然后从上往下切开环形肌。6、用热活检钳取环形肌和粘膜下组织各4块标本做研究。7、再电凝可疑出血的创面，最后封口，术后无需放胃管。

三、邢象斌教授演示用升结肠侧向发育型肿瘤EMR一例：患者是一个37岁男性，其父有直肠癌病史，挂邢教授号要求肠镜检查，在升结肠中段发现一大小约10mmX15mmLST，粘膜下注射提起征阳性，用圈套器小头半环切开肛侧粘膜层，以便找到着力点，然后打开圈套器圈住电切完整切除肿瘤，相当于半个ESD，创面用钛夹三枚夹闭，患者无需住院，门诊交代术后注意休息，半流质饮食等注意事项。

四、王锦辉教授演示POEM一例：从前壁打隧道POEM，手法娴熟，快捷！

五、王锦辉教授演示胃底贲门部后壁原位癌ESD一例：1、先标记，粘膜下注射水垫；2、倒镜环切粘膜层，及时补充注射，再顺镜环切粘膜层，有少量出血，不影视野，可以不处理，全程只用一把Dual刀，边注水边剥离粘膜下层，显露出稍白肌纤维层。3、继续剥离，见到出少量渗血可直接凝，大一点的出血要用止血钳夹电凝。注意要及时吸引胃液及血液，防止意外穿孔污染腹腔。4、控镜技术稳定最重要。5、术前用力月西加度冷丁在清醒镇静止痛下手术。6、标本切完了，并取出。7、再进镜处理创面可疑出血的地方进行电凝预防术后出血。8、整理和固定标本。

六、王锦辉教授演示食道距门齿20cm平滑肌瘤ESD一例：1、术前用力月西加度冷丁清醒镇静止痛下操作，2、食道距门齿20cm平滑肌瘤，术前超声内镜提示来源于固有肌层，3、行粘膜下注射生理盐水美蓝液后用IT刀顺利剥离出肿瘤，4、然后用钛夹从下往上闭合创面，5、肿瘤来源于固有肌层，建议用两天抗菌素，禁食二天。

Ⅴ：结业典礼：

Ⅵ：附：中大附一消化内镜中心掠影：

候诊、预约

护士站

准备间

宽敞的走廊

复苏间

洗消中心之胃镜洗消

洗消中心之肠镜洗消

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2017-12-26至30日理整。本次学习给我最大的感受是：一、术前：1、过氧乙酸消毒内镜15分钟可以灭菌。2、透明帽孔装在物镜旁。行粘膜注射时针芯退回针鞘内才能退至内镜孔道，以免扎伤内通道，造成漏气。3、热止血钳：4mm用在肠道，最常用的是5mm型。4、OTSC：可以用于1-3cm的穿孔，必要时再用钛夹补充。5、ESD不止是一种治疗，同时是一种诊断。要有一颗发现早癌的心。6、食管粘膜IPCL分型是公认与浸润深度相对应的判断。7、要求留42张图片，其中胃内至少22张图，齿状线也要暴露清晰，球部、胃窦、胃体、胃底四壁都要留图；尤其对于界线清晰的局灶性病变要进一步染色放大观察。8、醋酸-靛胭脂配制：20ml(食醋)+40ml(靛胭脂)+40ml(生理盐水) 。食醋可使胃粘膜变白，病灶呈红色不改变。9、取活检建议：病灶1cm取一块，病灶2cm取两块，病灶3cm取三块，如疑早癌准备ESD，尽量少取活检，以免影响后面操作，活检的质量更重要。10、病西方国家大肠癌开始下降，跟他们重视少吃肉，多吃菜、多运动、大肠镜普及等因素有关。11、早期胃癌ESD术后要检测是否存在HP感染，如果HP阳性者，一定要根除HP治疗。ESD术后随访：一般术后一年内2个月、6个月、12个月分别随访，以后每年一次复查了解局部复发情况，2年内未见局部复发者可认为已被治愈。12、术前评估患者的营养状况也很重要，如果是营养不良的病人，一定要小心。13、出血病人可以把黄色垃圾袋张开在患者面前当弯盘装呕吐物。14、术前用力月西加度冷丁在清醒镇静止痛下手术。二、术中：1、处理胃内容的技巧;把引流管跟胃镜捆邦在一起，在胃镜前端凸出一点，经保持视野清晰，吸引完胃内容物后做治疗。2、不同的电刀，电切和电凝都不一样，总体原则是电切宜低一些，电凝宜选高一点，以防电切过快引起出血和可以快速强凝止血。3、粘膜下注20ml含美蓝生理盐水，遇到血管50W强凝预处理。以前进方向与环形肌垂直判断隧道无偏离。4、病灶外0.5cm左右作标记，然后在标记外0.5cm进行粘膜下注射水垫；环形切开粘膜层，以保证把标记内面的病灶或粘膜下的组织都剥离出来。5、粘膜病变要一边粘膜下注射，一边剥离粘膜下层，粘膜下剥离要尽量分离到肌层表面。粘膜病变要环切，粘膜下病变不一定要环切，从容易的地方开始分离。6、粘膜下注射理论上是越隆越好，特别是初学者，越隆起越好操作，如果没有剥到固有肌层表面等于是EMR术。7、见到出少量渗血可直接凝，大一点的出血要用止血钳夹电凝。注意要及时吸引胃液及血液，防止意外穿孔污染腹腔。8、标本切完了，并取出。9、再进镜处理创面可疑出血的地方进行电凝预防术后出血。10、将ESD剥离下来的组织进行2-3mm切片，水平切缘、垂直切缘阴性才能说明切干净了。11、3cm以上的病灶以及贲门胃底的病灶，建议打隧道剥离。做全层切除一定要警惕腹腔大出血，因为浆膜面有很多的血管。12、周平红教授最伟大之处是开创的全层切除术，穿孔不用担心，把粘膜层缝合起来就行了。13、直接缝合的技巧：不要从两端缝，应该从远端向近端缝，剥离是从近端向远端分离。14、强调控镜技术稳定最重要，刀到哪，视野就到哪。操作中不要损伤肌层，是预防术后狭窄的重要手段。强调不要损伤肌层，小动脉都是从肌肉穿出来的，损伤后很容易回缩，造成迟发性出血。15、如果肠穿孔气膜时肠腔是塌陷的，是很难缝合的。腹穿是比较安全的，肠梗阻的病人不宜做腹穿。