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第二十六单元 内科病证 (一)中风 1.辨证要点 中风的发生与多种因素有关，风、火、痰、瘀为主要病因。病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切。本病多在内伤积损的基础上，复因情志不遂、烦劳过度、饮食不节、外邪侵袭等因素，导致脏腑阴阳失调，气血逆乱，上扰清窍，窍闭神匿，神不导气所致。 (1)中经络：主症为意识清楚，半身不遂，口角㖞斜，语言不利。 兼见面红目赤，眩晕头痛，口苦，舌红或绛，苔黄，脉弦有力者，为肝阳暴亢；兼肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，苔腻，脉弦滑者，为风痰阻络；兼口黏痰多，腹胀便秘，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大者，为痰热腑实；兼肢体软弱，偏身麻木，面色淡白，气短乏力，舌黯，苔白腻，脉细涩者，为气虚血瘀；兼肢体麻木，手足拘挛，眩晕耳鸣，舌红，苔少，脉细数者，为阴虚风动。 (2)中脏腑：主症为突然昏仆，不省人事，或神志恍惚、嗜睡，兼见半身不遂、口角㖞斜。 若见神昏，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭者，为闭证；昏愦无知，目合口开，四肢瘫软，手撒肢冷，汗多，二便自遗，脉微细欲绝者，为脱证。 2.治法 (1)中经络：疏通经络，醒脑调神。取督脉、手厥阴及足太阴经穴为主。 (2)中脏腑：闭证：平肝息风，醒脑开窍。取督脉、手厥阴和十二井穴为主。脱证：回阳固脱。以任脉经穴为主。 3.处方 (1)中经络 主穴：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中。 配穴：肝阳暴亢配太冲、太溪；风痰阻络配丰隆、合谷；痰热腑实配曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀配气海、血海、足三里；阴虚风动配太溪、风池。上肢不遂配肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂配环跳、足三里、风市、阳陵泉、悬钟、太冲。病侧肢体屈曲拘挛者，肘部配曲泽，腕部配大陵，膝部配曲泉，踝部配太溪；足内翻配丘墟透照海；足外翻配太溪、中封；足下垂配解溪。口角㖞斜配地仓、颊车、合谷、大冲；语言謇涩配廉泉、通里、哑门；吞咽困难配廉泉、金津、玉液。 方义：中风病位在脑，督脉入络脑，水沟为督脉要穴，可醒脑开窍、调神导气；心主血脉藏神，内关为心包经络穴，可调理心气、疏通气血；三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾；极泉、尺泽、委中，可疏通肢体经络。 (2)中脏腑 1)闭证 取穴：水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫。 方义：闭证为肝阳暴张，气血上逆所致，故取十二井穴点刺出血，并泻水沟，开窍启闭； 足厥阴经循行至颠顶，泻太冲降肝经逆气以平息肝阳。脾胃为生痰之源，痰浊壅遏，气机失宣，取足阳明经络穴丰隆，以豁痰开窍：“荥主身热”，故取手厥阴经荥穴劳宫清心泄热。 2)脱证 取穴：关元、神阙。 方义：任脉为阴脉之海，关元为任脉与足三阴经交会穴，为三焦元气所出，联系命门真阳，为阴中含阳的穴位，取之能回阳救逆。神阙为真气所系，故用大艾炷重灸，以回垂绝之阳。 4.治疗操作 水沟向上方斜刺，用雀啄法，以眼球湿润为度；内关用泻法；三阴交用补法；刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开动脉，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀感和抽动感为度；尺泽、委中直刺，用提插法使肢体有抽动感。 十二井穴用三棱针点刺出血；太冲、丰隆、劳宫用泻法；神阙用隔盐灸，关元用大艾炷灸，至四肢转温为止。' (二)眩晕 1.辨证要点 本病的发生多与忧郁恼怒、恣食厚味、劳伤过度、跌仆损伤等因素有关。病位在脑，与肝、脾、肾相关。基本病机不外虚实两端，虚证为髓海不足或气血虚弱，清窍失养；实证多与气、血、痰、扰乱清窍有关。 主症为头晕目眩，视物旋转。轻者如坐车船，飘摇不定，闭目少顷即可复；重者两眼昏花缭乱，视物不明，旋摇不止，难以站立，昏昏欲倒，甚则跌仆。 兼见面红目赤，目胀耳鸣，烦躁易怒，舌红，苔黄，脉弦数者，为肝阳上亢；兼头重如裹，视物旋转，舌淡，苔白腻，脉弦滑者，为痰湿中阻；兼目眩，面白或萎黄，神倦乏力，舌淡，苔薄白，脉弱者，为气血两虚；眩晕久作不已，兼少寐健忘，耳鸣，腰酸膝软，舌红，脉弦细者，为肾精不足。 2.治法 (I)实证：平肝潜阳，化痰定眩。取足少阳、足厥阴经穴及督脉穴为主。 (2)虚证：益气养血，填精定眩。以督脉穴和相应背俞穴为主。 3.处方 (1)实证 主穴：百会、风池、太冲、内关。 配穴：肝阳上亢配行间、侠溪、太溪；痰温中阻配头维、中脘、丰隆。 方义：眩晕病位在脑，脑为髓海，督脉入络于脑，故选用位于颠顶的百会，清头目、止眩晕；风池亦为近部取穴，疏调头部气机；太冲为肝经之原穴，可平肝潜阳；内关为八脉交会穴，通于阴维脉，既可宽胸理气，和胃化痰，又与太冲相配以加强平肝之力。 (2)虚证 主穴：百会、风池、肝俞、肾俞、足三里。 配穴：气血两虚配气海、脾俞、胃俞；肾精不足配太溪、悬钟、三阴交。 方义：百会升提气血；风池疏调头部气血；肝俞、肾俞滋补肝肾，益精填髓，培元固本；足三里补益气血，充髓止晕。 4.治疗操作 实证毫针用泻法，虚证百会、风池用平补平泻法，余穴用补法，可灸。 (三)面瘫 1.辩证要点 本病的发生多与正气不足，脉络空虚，风寒或风热之邪乘虚而入等因素有关。病位在面部，与太阳、阳明经筋有关。手足阳经均上行头面部，当邪气阻滞面部经络，尤其是手太阳和足阳明经筋功能失调，可导致面瘫的发生。 主症以口眼㖞斜为特点。通常急性发作，常在睡眠醒来时发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露晴流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失、听觉过敏等症状。部分患者病程迁延日久，可因瘫痪肌肉出现挛缩，口角反牵向患侧，甚则出现面肌痉挛，形成“倒错”现象。 若发病初期，面部有受凉史，舌淡，苔薄白，脉浮紧者，为风寒外袭；发病初期，继发于风热感冒或其他头面部炎症性、病毒性疾病，舌红，苔薄黄，脉浮数者，为风热侵袭；恢复期或病程较长者，兼见肢体困倦无力，舌淡，苔白，脉沉细者，为气血不足。 2.治法 祛风通络，疏调经筋。取局部穴、手足阳明经穴为主。 3.处方 主穴：攒竹、阳白、四白、颧膠、颊车、地仓、合谷、太冲。 配穴：风寒外袭配风池、风府；风热侵袭配外关、关冲；气血不足配足三里、气海。眼睑闭合不全配鱼腰、丝竹空、申脉；鼻唇沟变浅配迎香；人中沟歪斜配水沟；颏唇沟歪斜配承浆；乳突部疼痛配翳风；舌麻、味觉减退配廉泉。 方义：画部诸穴可疏通局部经筋气血，活血通络。“面口合谷收”，合谷为循经远端取穴，可祛除阳明、太阳经筋之邪气，祛风通络。太冲为足厥阴经原穴，肝经循行“上出额”，“下颊里，环唇内”，与合谷相配，具有加强疏调面颊部经气作用。 4.治疗操作 面部腧穴均行平补平泻法，恢复期可加灸法。发病初期，画部腧穴手法不宜过重，针刺不宜过深，肢体远端腧穴行泻法且手法宜重；恢复期，足三里行补法，合谷、太冲行平补平泻法。 (四)不寐 1.辩证要点 不寐常与饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等因素有关。病位在心，与肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。各种情志刺激及内伤因素导致火、痰等病理产物存留于体内，影响于心，使心神失养或心神被扰，心神不安，阴跷脉、阳跷脉功能失于平衡，而出现不寐。 主症为经常不能获得正常睡眠。轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐；重者彻夜难眠。 兼多梦易醒，心悸健忘，舌淡，苔薄白，脉细弱者，为心脾两虚；心烦不寐，或时寐时醒，手足心热，颧红潮热，舌红，苔少，脉细数者，为心肾不交；夜寐多梦，易惊善恐，舌淡，苔薄，脉弦细者，为心胆气虚；难以入睡，急躁易怒，舌红，苔黄，脉弦数者，为肝火扰神；眠而不安，胸闷脘痞，舌红，苔黄腻，脉滑数者，为脾胃不和。 2.治法 舒脑宁心，安神利眠。取督脉、手少阴穴为主。 3.处方 主穴：百会、安眠、神门、三阴交、照海、申脉。 配穴，为心脾两虚配心俞、脾俞；心肾不交配太溪、肾俞；心胆气虚配心俞、胆俞；肝火扰神配行间、侠溪；脾胃不和配足三里、内关。噩梦多配厉兑、隐白；头晕配风池、悬钟；重症不寐配夹脊、四神聪。 方义：脑为元神之府，督脉入络于脑，取督脉穴百会镇静安神，舒脑安眠；安眠穴位居头部，是治疗不寐的经验效穴；心主神明，取心经原穴神门以宁心安神；三阴交为足三阴经交会穴，能调和与不寐密切相关的肝脾肾三脏；跷脉主寤寐，司眼睑开阖，照海通阴跷脉，申脉通阳跷脉，两穴同用可调节阴阳跷脉以安神助眠。 4.治疗操作 毫针平补平泻，照海用补法，申脉用泻法。配穴则虚补实泻，心胆气虚者可配合灸法。 (五)感冒 1.辩证要点 本病的发生常与风邪或时行疫毒之邪、体虚等因素有关。病位在肺卫。在气候突变、腠理疏懈、卫气不固的情况下，外邪乘虚从口鼻或皮毛而入，首伤肺卫，导致卫阳被遏，营卫失和，肺气失宣，发为本病。以风邪为主因，每与当令之气(寒、热、暑湿)或非时之气(时行疫毒)夹杂为患。 主症为恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽、头痛、周身酸楚不适。 若恶寒重，发热轻或不发热，无汗，喷嚏，苔薄白，脉浮紧者，为风寒感冒；微恶风寒，发热重，浊涕，痰稠或黄，咽喉肿痛，苔薄黄，脉浮数者，为风热感冒；夹湿则头痛如裹，胸闷纳呆；夹暑则汗出不解，心烦口渴。 2.治法 祛风解表。取手太阴、手阳明经穴及督脉穴为主。 3.处方 主穴：列缺、合谷、风池、大椎、太阳。 配穴：风寒感冒配风门、肺俞；风热感冒配曲池、尺泽；夹湿配阴陵泉；夹暑配委中。体虚感冒配足三里，咽喉疼痛配少商、商阳。 方义：感冒为外邪侵犯肺卫所致，太阴、阳明互为表里，故取手太阴、手阳明经列缺、合谷以祛邪解表；风池为足少阳经与阳维脉的交会穴，“阳维为病苦寒热”，故风池既可疏散风邪，又与太阳穴相配可清利头目；督脉主一身之阳气，温灸大椎可通阳散寒，刺络出血可清泻热邪。 4.治疗操作 主穴以毫针泻法，风寒感冒可加灸法，风热感冒大椎可行刺络拔罐法；配穴中足三里用补法，尺泽、委中、少商、商阳可点刺出血。 (六)哮喘 1.辨证要点 哮喘的发生常与外邪、饮食、情志、体虚等因素有关，病理因素以痰为根本。病位在肺，与脾肾关系密切。其发生多为痰饮伏肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。 (1)实证：主症为病程短，或当发作期，哮喘声高气粗，呼吸深长有余，呼出为快，体质较强，脉象有力。 若喉中哮鸣如水鸡声，痰多，色白，稀薄或多泡沫，伴风寒表证，苔薄白，脉浮紧者，为风寒外袭；喉中痰鸣如吼，胸高气粗，痰色黄或白，黏着稠厚，伴口渴，便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数者，为痰热阻肺。 (2)虚证：主症为病程长，反复发作或当缓解期，哮喘声低气怯，气息短促，深吸为快，体质虚弱，脉弱无力。 若喘促气短，动则加剧，喉中痰鸣，痰稀，神疲，汗出，舌淡，苔白，脉细弱者，为肺气虚；气息短促，呼多吸少，动则喘甚，耳鸣，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉沉细者，为肾气虚。 2.治法 (1)实证：祛邪肃肺，化痰平喘。取手太阴经穴及相应背俞穴为主。 (2)虚证补益肺肾，止哮平喘。取相应背俞穴及手太阴、足少阴经穴为主。 3.处方 (1)实证 主穴：列缺、尺泽、肺俞、中府、定喘。 配穴：风寒外袭配风门、合谷；痰热阻肺配丰隆、曲池；喘甚者配天突。 方义：手太阴经络穴列缺可直通肺气，祛邪外出；合穴尺泽以肃肺化痰，降逆平喘；肺俞、中府，俞募相配，调理肺脏，宣肺祛痰，止哮平喘；定喘为治疗哮喘的经验效穴。 (2)虚证 主穴：肺俞、膏肓、肾俞、太渊、太溪、足三里、定喘。 配穴：肺气虚配气海；肾气虚配关元。 方义：肺俞、膏肓针灸并用，可补益肺气；补肾俞以纳肾气；肺经原穴太渊配肾经原穴太溪，可充肺肾之气；足三里调补胃气，以资生化之源，使水谷精微上归于肺；定喘为平喘之效穴。 4.治疗操作 毫针常规刺，实证用泻法，虚证用补法，风寒及肺肾气虚者可酌加灸或拔罐法。 (七)胃痛 1.辩证要点 胃痛与寒邪客胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃虚弱等因素有关。胃痛的病位在胃，与肝、脾也有关。无论是胃腑本身病变还是其他脏腑的病变影响到胃腑，使胃气失和、胃络不通或胃失温煦濡养均可导致胃痛。 实证病势较急，痛势较剧，痛处拒按，食后痛增；虚证病势较缓，痛势较轻，痛处喜按，空腹痛甚。 若见胃痛暴作，恶寒喜暖，口不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧者，为寒邪客胃；胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后或矢气后痛减，苔厚腻，脉滑者，为饮食伤胃；胃脘胀痛，痛连两胁，毎因情志因素而诱发或加重，暖气泛酸，喜太息，苔薄白，脉弦者，为肝气犯胃；胃痛如刺，痛有定处，或有呕血便黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩者，为瘀血停胃。胃脘隐痛喜暖，泛吐清水，神疲肢倦，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓者，为脾胃虚寒；胃脘灼热隐痛，似饥而不欲食，口燥咽干，大便干结，舌红少津，脉细数者，为胃阴不足。 2.治法 和胃止痛。取胃的募穴、足阳明经穴为主。 3.处方 主穴：中脘、足三里、内关。 配穴：寒邪客胃配胃俞；饮食伤胃配梁门、下脘；肝气犯胃配期门、太冲；瘀血停胃配膈俞、三阴交；脾胃虚寒配关元、脾俞、胃俞；胃阴不足配胃俞、三阴交、内庭。 方义：本病病位在胃，局部近取胃之募穴中脘，循经远取胃之下合穴足三里，远近相配，疏调胃腑气机，和胃止痛。内关为八脉交会穴，宽胸解郁，行气止痛。 4.治疗操作 根据虚实证候进行相应毫针补泻，寒邪客胃、脾胃虚寒者宜加用灸法。疼痛发作时可适当加强刺激，持续运针1～3分钟，中脘等局部穴以捻转为主，中等强度刺激。 (八)呕吐 1.辩证要点 呕吐常与外邪犯胃、饮食不节、情志失调、体虚劳倦等因素有关。病位在胃，与肝、脾有关。六淫外邪，侵犯胃腑，或饮食不节，食滞胃腑，或恼怒伤肝，横逆犯胃，或忧思劳倦，内伤脾胃，均可致胃失和降，气逆于上而发生呕吐。 实证一般发病急，呕吐量多，吐出物多酸臭味；虚证病程较长，发病较缓，时作时止，吐出物不多，腐臭味不甚。 若呕吐清水或稀涎，食久乃吐，舌淡，苔薄白，脉迟者，为寒邪客胃；呕吐酸苦热臭，食入即吐，舌红，苔薄黄，脉数者，为热邪内蕴；因暴饮暴食而呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，苔厚腻，脉滑实者，为饮食停滞；呕吐多因情志不畅而发作，嗳气吞酸，胸胁胀满，脉弦者，为肝气犯胃；呕吐清水痰涎，脘痞纳呆，头眩心悸，苔白腻，脉滑者，为痰饮内停；饮食稍有不慎即发呕吐，时作时止，面色无华，少气懒言，纳呆便溏，舌淡苔薄，脉弱者，为脾胃虚寒。 2.治法 和胃理气，降逆止呕。取胃的募穴及足阳明、手厥阴经穴为主。 3.处方 主穴：中脘、足三里、内关。 配穴：寒邪客胃配上脘、胃俞；热邪内蕴配合谷、金津、玉液；饮食停滞配梁门、天枢；肝气犯胃配期门、太冲；痰饮内停配丰隆、公孙；脾胃虚寒配脾俞、胃俞。 方义：中脘居于胃脘部，为胃的募穴，可理气和胃止呕；足三里为胃的下合穴，“合治内腑”，可疏理胃肠气机，与中脘远近相配，通降胃气；内关为手厥阴经络穴，又为八脉交会穴，功擅宽胸理气，和胃降逆，为止呕要穴。 4.治疗操作 主穴毫针平补平泻法。寒气客胃或脾胃虚寒者宜配合灸法，热邪内蕴者金津、玉液点刺出血。 (九)泄泻 1.辨证要点 外感风寒湿热及饮食、起居、情志失宜等均可引起泄泻。病位在肠，与脾关系最为密切，也与胃、肝、肾有关。各种外邪及内伤因素均可导致脾虚湿盛，肠道传化失常，清浊不分而发生泄泻，脾失健运是病机关键。 (1)急性泄泻：主症为发病势急，病程短，泄泻次数多，多属实证。 若大便清稀或如水样，腹痛肠鸣，身寒喜温，苔白滑，脉濡缓者，为寒流内盛；泻下急迫，或泻而不爽，黄褐臭秽，肛门灼热，舌红，苔黄腻，脉濡数者，为肠腑湿热；泻下恶臭，腹痛肠鸣，泻后痛减，嗳腐吞酸，脘腹胀满，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑者，为食滞肠胃。 (2)慢性泄泻：主症为发病势缓，病程较长，便泻次数较少，呈间歇性发作，多为虚证或虚实夹杂。 若大便时溏时泻，迁延反复，稍进油腻食物则便次增多，面黄神疲，舌淡苔白，脉细弱者，为脾气虚弱；黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安，腹部喜暖，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细者，为肾阳虚衰；泄泻肠鸣，腹痛攻窜，矢气频作，胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志因素而发作或加重，舌淡，脉弦者，为肝气乘脾。 2. 治法 (1)急性泄泻：除湿导滞，通调腑气。取足阳明、足太阴经穴为主。 (2)慢性泄泻：健脾温肾，固本止泻。取任脉、足阳明、足太阴经穴为主。 3.处方 (1)急性泄泻 主穴：天枢、上巨虚、阴陵泉、水分。 配穴：寒湿内盛配神阙；肠腑湿热配内庭、曲池；食滞肠胃配中脘。泻下脓血配曲池、三阴交、内庭。 方义：天枢为大肠募穴，与大肠下合穴上巨虚合用，调理肠腑而止泻；阴陵泉可健脾化湿；水分利小便而实大便。 (2)慢性泄泻 主穴：神阙、天枢、足三里、公孙。 配穴：脾气虚弱配脾俞、太白；肾阳虚衰配肾俞、关元；肝气乘脾配肝俞、太冲。久泻虚陷者配百会。 方义：灸神阙可温补元阳，固本止泻；天枢属胃经穴，又为大肠募穴，能调理肠胃气机；足三里、公孙能调理脾胃，健脾化湿止泻。 4.治疗操作 神阙穴用隔盐灸或隔姜灸，其他腧穴常规针刺；寒湿及脾虚、肾虚证针灸并用(肾阳虚衰者可用隔附子饼灸)。 (十)便秘 1、辨证要点 便秘多与饮食不节、情志失调、劳倦体虚、外邪侵袭等因素有关。病位在肠，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑的功能失调有关。无论是肠腑疾患或是其他脏腑的病变影响到肠腑，使肠腑壅塞不通或肠失滋润及糟粕内停，均可导致便秘。 主症为大便秘结不通，排便艰涩难解。 若见大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数者，为热秘；欲便不得，或便而不爽，腹中胀痛，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦者，为气秘；大便艰涩，腹部拘急冷痛，畏寒喜暖，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟者，为冷秘；虽有便意，但排出不畅，便质不干硬，临厕努挣乏力，舌淡苔薄，脉细弱者，为虚秘。 2.治法 理肠通便。取大肠的背俞穴、募穴及下合穴为主。 3.处方 主穴：天枢、大肠俞、上巨虚、支沟。 配穴：热秘配合谷、曲池；气秘配太冲、中脘；冷秘配神阙、关元；虚秘配足三里、脾俞、气海，兼阴伤津亏者加照海、太溪。 方义：近取大肠募穴天枢与大肠俞同用为俞募配穴，远取大肠下合穴上巨虚合治内腑，三穴同用通调大肠腑气，理肠通便；支沟宣通三焦，行气导滞，为通便之经验效穴。 4.治疗操作 毫针实泻虚补。冷秘、虚秘宜配合灸法。
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