流行性感冒(以下简称流感)是由流行性感冒病毒(简称流感病毒)引起的急性呼吸道传染病，由于流感病毒(主要是甲型流感病毒)的易变性和不可预知性，常常造成流感的暴发流行，甚至造成全球范围的大流行[1]。据统计，全球每年流感大流行期间流感病例约有10亿，5%～10%成年人及20%～30%儿童罹患流感，其中300万～500万为重症患者，每年造成25万～50万人死亡。既往百年历史中，人类曾经历过4次全球性流感大流行，共导致4 000万～5 000万人死亡[2]。儿童、老人、孕妇及有慢性基础疾病者均为流感重症及死亡的高危人群[3]。在美国，每年因流感导致的门诊就医次数超过2 500万次，抗菌药物与非处方药物花费分别约为22.7亿美元及20亿美元，更导致超过2 000万人次职工缺勤及超过2 200万人次学校缺课，对社会及个人均造成了巨大负担[2]。
一、掌握流行规律，做好流感的预防工作
流感流行的特点为暴发流行，蔓延迅速，波及面广，人群普遍易感，发病率高。健康成人感染流感病毒后3～5 h即可释放病毒，流感患者发病后的第24～48小时是病毒释放的高峰，其呼出的每一个气溶胶微粒中含有10万～100万个流感病毒。直接接触感染者或接触其咳嗽、喷嚏时产生的飞沫及其呼吸时呼出的气溶胶，即可能使病毒从鼻腔、口咽及眼部进入健康人体并导致发病。在军营、学校、托儿机构等的特殊人群中，流感发病率甚至可高达80%～90%。但流感的流行具有一定的季节性，掌握好流感的流行规律，可为做好流感预防与诊治提供极大帮助。北方地区一般在冬春季出现流感流行高峰，而南方地区多在夏季及冬季出现两次流行高峰[4]。据中国国家流感中心(www.cnic.org.cn)提供的流行病学和病原学监测信息，并参考既往流感流行情况，自2015年第50周起，我国南北地区流感活动水平已出现上升趋势，疫情暴发数、流感样病例数、门急诊流感病毒检测阳性率均逐步升高[3]。预计在2016年1—3月将迎来流感流行高峰。流感流行期间对流感的预防十分重要，包括：隔离流感患者，对公共场所加强通风和空气消毒，减少大型集会及集体活动，佩戴口罩，接种流感疫苗，预防性应用抗流感病毒药物等。
二、流感处理的基本原则不同于普通感冒
在既往的流感大流行中，由于流感和普通感冒在症状上有一定的相似性，普通民众及部分临床医生对两者的区别及流感的危害不够重视，忽视或延误了流感的治疗，造成了额外的疾病负担和死亡。
普通感冒一般由鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒等多种不同病毒引起，不发热或偶有轻度发热，呼吸道局部症状较重，全身症状较轻，为自限性疾病，并发症少，预后较好。流感则由流感病毒(甲型、乙型、丙型)引起，发热为典型症状，且常为高热，起病急骤，全身症状重，肺炎、心脏损害、神经系统损伤、肌炎和横纹肌溶解综合征等并发症发生率高，严重时可威胁生命。由于普通感冒的病毒种类多、病毒不断变异以及无法及时明确所感染病毒的种类等原因，限制了抗病毒药物的应用，因此普通感冒仍以对症治疗为主。而流感除了合理应用对症药物外，还应及早使用抗病毒药物，预防并发症的发生，对流感重症患者还应注意支持治疗。两者均应在有充分证据提示继发细菌感染时才可使用抗菌药物。
三、流感的诊断应强调经验性的临床诊断
在流感流行季节，患者出现发热，伴咳嗽、咽痛等呼吸系统症状或原有肺部疾病急性加重，即应考虑罹患流感的可能。婴幼儿、儿童、老人或重症患者临床表现可不典型，但并发症发生率及病死率较普通成人更高，应予高度关注。因此，在流感流行季节，婴幼儿或儿童发热，老年人新出现呼吸系统症状或原有呼吸系统症状加重，重症患者出现发热或低体温均应考虑流感的可能。在一年中的任何时期，患者出现急性发热伴咳嗽、咽痛等急性呼吸道症状，并且有流感接触的流行病学史，也应考虑流感的可能[3,5]。结合流行病学史和典型临床表现，流感患者不难进行经验性的临床诊断。有研究对经验性临床诊断的流感病例进行病毒培养、血清学检测和PCR检测，其中至少有一项为流感病毒阳性的患者占77%，证明经验性临床诊断的准确性较高。早期诊断、尽早进行病原学治疗对缩短患者病程、减轻患者症状、减少并发症的发生、降低病死率、控制流感的流行均有重要意义。因此，流感诊断应强调经验性临床诊断并尽早开始抗病毒治疗，而不应等待病原学检查确诊后才开始用药。
四、合理使用抗流感病毒药物是提高治疗成功率的关键
目前，流感的主要防控手段是接种流感疫苗，但疫苗对新的变异病毒株无保护作用，而新疫苗的开发与起效又具有时间上的滞后性。另外，流感疫苗的安全性也受到诸多质疑，因此，推广上仍具有局限性。早期、有效的抗流感病毒治疗能缓解流感症状、缩短流感病程、减少流感导致的并发症、缩短病毒释放时间，并可能降低病死率[3]。故合理使用抗流感病毒药物成为临床提高治疗成功率的关键。目前临床使用的抗流感病毒药物主要包括神经氨酸酶抑制剂(NAI)和M2离子通道阻滞剂。NAI目前是我国抗流感病毒的主要药物，通过抑制病毒包膜上的神经氨酸酶，阻断病毒颗粒从感染的宿主细胞表面脱落，从而阻止病毒在宿主细胞间的扩散。国内上市的NAI类抗病毒药物有磷酸奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦。其中帕拉米韦是唯一可经静脉给药的NAI类药物，应用于重症患者及无法口服药物的婴幼儿，具有一定优势。M2离子通道阻滞剂通过阻断流感病毒包膜上的M2蛋白离子通道，阻止氢离子进入病毒，抑制病毒核糖核蛋白释放到宿主细胞的胞质，从而抑制病毒复制。国内上市的M2离子通道阻滞剂有金刚烷胺和金刚乙胺。但该类药物对乙型流感病毒无效，并且具有高度的耐药性。
高度怀疑或确诊流感的重症患者，应在发病48 h内尽早开始抗流感病毒治疗，不必等待病原学检测结果。流感重症的高危人群(包括儿童、老人、孕妇及有慢性基础疾病者)即使症状较轻，也应在发病48 h内尽早开始抗流感病毒治疗，不必等待病原学检测结果。无重症流感高危因素的患者为缩短病程、降低并发症发生率亦可在48 h内进行抗流感病毒治疗。发病超过48 h的重症患者以及发病超过48 h症状未改善或持续恶化的轻症患者，依然能从抗病毒治疗中获益，因此也应考虑抗病毒治疗。
由于流感的易变性、流行毒株的地域差异以及各地所能获得的抗病毒药物的不同，具体的抗病毒治疗方案应根据当地流感病毒的类型和耐药特点加以选择。目前我国南北方地区甲型和乙型流感共同流行。南方省份近期检测到的甲型流感以甲型H1N1为主，北方省份以甲型H3N2为主。耐药性监测显示，甲型H1N1和甲型H3N2对金刚烷胺和金刚乙胺近100%耐药，目前所有甲型H1N1、大部分甲型H3N2及大部分乙型流感病毒株对NAI仍敏感，故不推荐烷胺类药物，建议选用NAI类药物[4]。
五、应特别关注高危人群的抗流感病毒治疗
流感的高危人群包括：(1)年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)；(2)年龄≥65岁的老年人；(3)妊娠妇女；(4)伴有下述疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；(5)集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。高危人群重症流感发生率、并发症发生率、病死率均远高于普通成人。而误诊和未及时抗流感病毒治疗会导致原发病病死率升高，原发病治疗失败，并发症的发生，增加额外的医疗费用，同时还会成为传染源影响周围人群。故在流感流行季节，建议对高危人群的流感样病例进行积极地抗病原学治疗。
流感的危害不容轻视，望临床医生关注流感相关指南的发布，关注中国国家流感中心每周发布的流感流行情况和病毒耐药性报告，关注抗病毒药物的新药开发，根据各地区实际情况合理应用抗流感病毒药物。
参考文献（略）
