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宋XX，女，64岁,主诉：肢体疼痛8年 2009年3月17日因“肌无力、肌痛1个半月，加重伴发热1月余”于安贞医院住院治疗，血沉最高至114mm/h，CRP：46mg/L,抗核抗体示：阳性（1：320），颗粒型；抗ENA及中性粒细胞胞浆抗体（-），血清蛋白电泳示：白蛋白39.6%，α-1球蛋白 5.5%，α-2球蛋白 17.2%；类风湿因子（-），抗链“O”（-），行肌活检送北大医院检查，提示：选择性Ⅱ型肌纤维萎缩，提示“风湿性多肌痛”，住院期间予以加强龙、雷公藤多甙片治疗后，症状有所好转出院。后口服强的松龙5mg维持并间断服用中药治疗，仍肢体疼痛。 2017年3月30日就诊 双手晨僵持续20分钟可缓解，自觉肢体筋骨、肌肉酸胀疼痛，双臂疼痛明显，入夜加重，影响睡眠，可疼醒，口干、自觉肌肤干燥、纳可、无发热、无腹胀、无怕冷、双下肢无浮肿，、舌暗苔薄白中裂，脉沉细弦。辨为寒湿痹痛，日久化热，渐入血络。予以散寒除湿为主，治以桂枝芍药知母汤合活络效灵丹加减。具体药物如下： 桂枝15g 赤芍30g 知母20g 干姜15g 黑顺片15g 麻黄8g 防风10g 细辛9g 防己15g 苍术30g 炙甘草10g 炒薏米30g 丹参30g 乳香6g 没药6g 当归15g 生石膏60g 生黄芪15g 14付 2017年4月13日 复诊 服上方后身上微汗出、双手疼减70%，晨僵时间明显缩短，现持续2-3分钟，现双足底疼，眠佳，大便稀，次数多，舌淡暗边有齿痕，苔薄白中裂，脉沉细弦。 上方改麻黄7g 、防风15g、细辛3g、生黄芪30g 加葛根30g、山萸肉15g 14付 2017年4月27日 三诊 服上方后发热、汗出，晨僵消失，双手关节痛减80%，足跟痛消失，大便黏，不成形，日1行，舌苔薄白有裂，脉细弦。 按：风湿性多肌痛是一种炎症性风湿性疾病，其临床特征为肩部、骨盆带、颈部及躯干疼痛和晨僵。症状通常呈对称性。其特征性实验室检查结果为血沉和C反应蛋白升高，其他非特异性的如血清学检查（如抗核抗体、类风湿因子和环瓜氨酸肽抗体）通常呈阴性。肌电图检查可正常。肌肉组织病理学或者正常，或者显示Ⅱ型肌纤维萎缩。应用低剂量糖皮质激素后症状迅速缓解。 传统医学中，风湿性多肌痛应属于“痹症”范畴。《素问﹒痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”。痹，即痹阻不通。痹症是指人体机表、经络因感受风、寒、湿、热等引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类病症。主要病机是气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致。古代痹症，包括内脏痹和肢体痹，风湿性多肌痛属于肢体痹范畴。 桂枝芍药知母汤见于《金匮要略﹒中风历节病脉证并治第五》，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。《金匮玉函经》注解为“此风寒湿痹其荣卫、筋骨、三焦之病。头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；诸肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也”。方中麻黄，《神农本草经》謂能破癥瘕积聚，配桂枝、防风发散风寒。该患者主要以肢体痛为主要症状，寒邪致病多表现为疼痛，易桂枝芍药知母汤中生姜为干姜，加用细辛，《神农本草经》载“细辛，味辛，温。主治……百节拘挛，风湿痹痛”，合用附子，起到散寒止痛之效。易原方中白术为苍术，加用薏米加强祛湿之功效。知母、甘草清热滋阴。久病入络，久病多夹瘀，加用丹参、乳香、没药、当归活血通络，取活络效灵丹之意。久病多耗气，加用生黄芪益气健脾。该患者口干、肌肤干燥，痹痈日久化热，予以生石膏清解里热，并制约全方诸药之温燥。寒热同调，复诊时诸症皆减。上方中加用麻黄、细辛等发汗药，使体内风湿之邪从汗而解，但发汗亦不可太过，以防耗伤阳气及汗出当风，复感外邪。现患者肢体疼痛缓解，故减轻原方发汗之力，减麻黄、细辛之用量。并加大防风、生黄芪之剂量，固护肌表，抵御外邪。患者复诊症见双足底疼，肢体痹日久，损伤肝肾，故见足底痛，加用山萸肉补益肝肾，且《本经》记载“山萸肉，味酸，平，主治……温中，逐寒湿痹……”，加用“主治诸痹，起阴气，解诸毒”之葛根，共筑祛寒湿痹之功。（陈英整理） 本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu |
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