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作者：蒋芳，向阳 作者单位：中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京100730 通讯作者：向阳，电子信箱：xiangy@pumch.cn 手术是多种妇科恶性肿瘤的主要治疗方式，腹膜后（包括盆腔和腹主动脉旁）淋巴结切除在妇科恶性肿瘤的治疗中有着重要的作用。在子宫内膜癌、卵巢癌和早期宫颈癌的手术中，腹膜后淋巴结切除是手术的组成部分。 在非手术治疗的宫颈癌患者中，淋巴结转移情况是重要的预后因素，并影响进一步的治疗决策，对部分选择性病例，腹膜后淋巴结切除同样是治疗评估的重要步骤。本文将重点讨论盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的手术路径、方法和并发症防治。 淋巴结切除所选用的手术路径主要决定于疾病治疗的总体方式。对于子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌，手术还包括子宫双附件切除以及其他肿瘤细胞减灭术的部分。对于局部晚期宫颈癌患者，淋巴结切除做为治疗前评估常常是一个独立的手术。 传统而言，最早的淋巴结切除术都是开腹进行的。1989年Dargent首先报道了腹腔镜淋巴结切除术，Nezhat在1992年报道了腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除。1997年Vasilev、McGonigle和Dargent报道了腹膜外路径的腹主动脉旁淋巴结切除。到目前为止，腹膜后淋巴结切除的路径包括开腹、腹腔镜和腹膜外3种方式。 开腹淋巴结切除一般选择下腹正中切口，切口的上界取决于手术的范围。腹腔镜淋巴结切除可以在常规腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜下进行。对于传统腹腔镜，trocar的穿刺点位置不固定，取决于手术的要求和手术医师的个人习惯，最常用的方式是在脐部或者脐上2指放置进镜trocar，左右两侧各两个操作孔。对于机器人辅助的腹腔镜，放置镜子的穿刺点一般位于脐上。当然，肥胖和手术医师的经验是潜在的限制因素，尤其是在需要切除肠系膜下动脉水平以上的淋巴结时。 通常，开腹或者腹腔镜手术进行淋巴结切除都是经腹腔路径，即从腹腔侧打开腹膜，然后切除其后的淋巴结；而对于局部晚期或怀疑腹膜后淋巴结转移的宫颈癌患者，有时只需进行腹膜后淋巴结切除的手术病理分期手术，可以选择经腹腔或者腹膜外路径进行。 只进行腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除时，有研究推荐腹膜外路径更有优势，原因在于：（1）两种路径相比，手术时间没有显著差异。（2）肥胖患者在经腹腔路径手术时，需要在操作时将存有大量脂肪的大网膜和肠管从需要显露的淋巴结区移开，使得腹主动脉旁淋巴结的显露会有一些困难。（3）腹膜外路径切除的淋巴结数目更多。一项纳入198例患者的回顾性研究显示，腹膜外路径切除的淋巴结数目与传统腹腔镜经腹路径、机器人腹腔镜相比，明显增多（10个 vs. 5个 vs. 4.5个，P＜0.001）。（4）腹膜外路径的术后粘连和肠道相关的并发症更少发生，对于宫颈癌需要术后辅助放疗的患者，由此而继发的放疗相关并发症也相应减少。 总之，手术路径的选择取决于疾病的整体治疗方案、患者的具体情况和手术医师的技术特点。 盆腔淋巴结切除要求切除包绕在盆腔侧壁大血管及其分支、神经周围的脂肪和淋巴结缔组织。切除范围包括：上界达髂内外动脉交叉处上3 cm处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界为旋髂深静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界达腰肌表面与髂血管交界处；内界为输尿管外侧缘；底部常以闭孔神经为标志，也可以超越闭孔神经而达盆底肌肉表面。该范围内所有淋巴脂肪组织均需全部切除，共包括双侧髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结和腹股沟深淋巴结。 腹腔镜下进行盆腔淋巴结切除基本步骤与开腹盆腔淋巴结切除基本一致。首先打开盆侧壁腹膜，分离盆侧壁浅层结构，将腹膜切口向下延伸至圆韧带近腹股沟韧带处，向上延伸至髂总动脉分叉以上3 cm左右，同时向内侧分离腹膜显露髂内动脉主干。随后沿髂外血管和髂腰肌之间的疏松间隙，逐步分离至闭孔肌表面，从而将髂总血管、髂外血管、闭孔神经、闭孔血管与其周围的淋巴脂肪组织同盆侧壁肌肉和骨骼等深层结构分离开来。之后将髂动脉表面的动脉鞘膜切开，由上而下或者由下而上采用凝切的手法整块切除盆腔各组淋巴结。强调手术操作步骤的标准化，可以减少操作失误和并发症，提高手术质量，缩短学习曲线。 腹主动脉旁淋巴结的切除包括两个水平：肠系膜下动脉水平和肾血管水平。对肾血管水平的淋巴结切除，腹腔镜下手术野的暴露和操作相对困难，手术难度增加，手术风险也会增加。腹腔镜下进行该组淋巴结切除时后腹膜切开要充分，在盆腔淋巴结切除、腹膜切开的基础上继续向上朝向横结肠系膜附着处打开后腹膜直达十二指肠横部下缘，充分暴露腹主动脉区手术野。助手用血管钳牵拉后腹膜，充分暴露髂总动脉、腹主动脉、肠系膜下动脉周围及其上方的脂肪淋巴组织。用超声刀或电钩打开动脉鞘膜，逐层分离血管鞘与淋巴脂肪组织间隙，注意游离跨越双侧髂总动脉上段的下腹下神经，在保护好血管神经的基础上，凝切淋巴脂肪组织蒂部，切除淋巴脂肪组织。术中需避免损伤十二指肠，同时注意避免损伤肾静脉、肠系膜下动脉，切忌强行牵拉和撕脱下腔静脉表面的淋巴脂肪组织，以防止静脉损伤。在进行双侧腹主动脉旁淋巴结切除时，还要充分游离暴露双侧输尿管的走行，在切断任何组织前需先辨认输尿管，避免损伤输尿管。左右腰淋巴结的输出管在腹主动脉后方汇合成左右腰干，在第1~2腰椎水平汇合成囊性的乳糜池，向上延续为胸导管。术中合理使用能量器械可以减少腰干损伤，降低乳糜漏的发生率。 手术是在盆腹腔血管神经表面进行，因而会带来血管、神经及输尿管等周围脏器损伤的可能性。相对与传统的开腹手术，随着腹腔镜技术的发展，其在腹膜后淋巴结切除中的安全性也已经得到验证。 美国妇科肿瘤组（GOG）一项纳入2516例子宫内膜癌的研究显示，与开腹手术相比，腹腔镜淋巴结切除的并发症和切除的淋巴结数目差异无统计学意义。有前瞻性研究评估腹腔镜腹膜后淋巴结切除的安全性显示，手术总的并发症发生率为8.3%，2.8%的患者在术中需要中转开腹，原因包括盆腹腔严重粘连或者需要处理并发症。在该研究中，术中并发症发生率为1.9%，最常见的是血管损伤，其次为输尿管损伤、肠管损伤和闭孔神经损伤。术后晚期并发症（6周后）发生率为3.6%，主要为淋巴囊肿和下肢淋巴水肿。 4.1 血管损伤 腹膜后淋巴脂肪组织切除均是直接在大血管表面和周围进行，稍有不慎即有可能导致大血管损伤。因此，术者首先应熟练掌握盆腹腔重要大血管的解剖，包括其起始、走行、分支结构等。术中应充分分离、仔细操作、严密止血。正确使用各种不同能量器械，避免误切、误凝和撕拉。一旦出现大血管损伤和出血时，首先应沉着冷静，切忌慌乱凝夹。可用吸引器吸引，充分暴露受损血管，对于较小的血管分支或可以切断的血管出血，可以再次电凝止血或结扎止血。对于需要保留的大血管则需要缝合修补，必要时请血管外科医师协助处理。 4.2 输尿管损伤 输尿管损伤是广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除最为严重的并发症之一。熟悉输尿管盆腔段的解剖和走行，正确使用能量器械是预防输尿管损伤的关键。输尿管盆腔段于髂总动脉分叉前后约1.5 cm处跨越髂血管表面向外下 走行，与髂内动脉伴行并逐渐转向内下，达子宫动脉下后方向前穿越主韧带上方进入输尿管隧道，在隧道内紧贴宫颈和阴道前外侧壁向下内方走行，在膀胱三角进入膀胱。盆腔淋巴结切除术中输尿管常见的损伤部位是骨盆漏斗韧带内后方跨越髂血管处，高位结扎骨盆漏斗韧带和切除髂总淋巴结时若分离不充分，盲目电凝切割则容易造成输尿管进入盆腔段的损伤，术后出现输尿管瘘。因此，术者必须掌握输尿管各段走行方向及比邻解剖，同时注意因粘连、肿瘤等情况输尿管走行可能发生变异。术中充分暴露盆腔段输尿管和髂血管，准确使用电能器械，避免误伤输尿管。术中怀疑输尿管损伤时，应通过各种检测方法尽可能在术中发现输尿管损伤，及时处理，减少二次手术的概率。术后密切观察患者的症状和体征，尽早明确输尿管有无损伤、损伤部位和严重程度，通过膀胱镜和输尿管镜放置输尿管导管或支架，充分引流尿液，绝大多数的输尿管损伤仍然可以自行愈合。 4.3 闭孔神经损伤 闭孔神经是由第2~4腰神经前支组成。在腰大肌内侧缘、髂总动脉后侧进入小骨盆，在髂内外血管之间与闭孔血管伴行直达股部，支配股部收缩肌群及股内侧皮肤感觉。该神经损伤后，大腿内收肌群瘫痪，大腿外旋无力。在清除闭孔窝淋巴结时如不充分游离出闭孔神经或者既往手术造成的粘连都容易术中损伤闭孔神经。因此，在清除闭孔淋巴结时最好预先分离暴露闭孔神经，在闭孔神经可视的情况下清除闭孔神经和血管周围的淋巴脂肪组织则可安全有效地预防闭孔神经损伤。如果术中出现闭孔神经切断，需要在术中立刻进行修复，可以在腹腔镜下进行修复，以5~6个“0”号可吸收线进行端端缝合。缝合中要注意精确对准神经鞘膜，以确保神经没有扭曲并保持无张力。 4.4 术后症状性淋巴囊肿（SPOLs）和下肢淋巴水肿（LEL）的发生与防治 术后淋巴囊肿的发生率文献报道为20%~40%。回顾性研究显示，约50%的患者诊断时没有明显的临床症状，为常规影像学检查时发现，并被认为没有临床意义，不需要治疗。但当囊肿较大时，会带来继发的问题，包括引起压迫症状，导致囊肿感染、不全肠梗阻、下肢深静脉血栓等，并需要进行治疗，如淋巴引流甚至手术治疗。 下肢淋巴水肿主要是由于淋巴结清除后淋巴管的破坏引起的。淋巴管阻塞以及由于感染引起的淋巴管阻塞或破坏，会导致含蛋白质丰富的液体在组织空间中积聚，进而形成下肢淋巴水肿。尽管可以采用保守或外科治疗，LEL患者长期症状的改善方面仍有很大局限性；LEL也会进一步导致疼痛、肢体功能障碍、不同程度的心理和社会问题。国际淋巴协会将淋巴水肿分为4个级别：0级为隐性（亚临床）淋巴水肿，患者没有可见的凹陷性水肿，在水肿出现前数月或数年可有局部沉重感或紧绷感；1级为早期淋巴水肿，局部有水肿，伴或不伴凹陷，抬高肢体后水肿可减轻甚或消失；2级为中度淋巴水肿，局部水肿为凹陷性，抬高肢体亦无法减轻水肿，皮肤和组织增厚、变硬，若纤维化严重，则水肿可无凹陷；3级为严重淋巴水肿（象皮肿），局部为不可凹陷性水肿，皮肤和组织增厚、变硬，若皮肤破损，可有淋巴液外渗。LEL准确的发病率很难评估，文献报道为1.2%~39.1%，这与手术范围和诊断标准不同相关。诊断的时间距离手术平均（7.5±6.3）个月（1~18个月）。累积发生率随时间增加，1年为12.9%，5年为20.3%，10年为25.4%。 不同研究显示，LEL的发生与某些因素相关，包括原发肿瘤的类型：外阴癌患者术后LEL发生率最高，其次是宫颈癌和子宫内膜癌；切除淋巴结的数目；术后是否进行辅助放疗，术后辅助放疗后LEL的发生率高达37.1%~67.9%。 对于淋巴囊肿及LEL的预防措施包括：（1）保留旋髂淋巴结和控制淋巴结切除数目。很多回顾性研究显示，淋巴结切除数目是LEL的危险因素，切除淋巴结数目大于24个时，LEL的发生率可达39.1%。Todo等对子宫内膜癌患者的研究显示，切除淋巴结数目大于31个时，LEL的发生率显著增加（26% vs. 16.5%，P=0.0237），切除旋髂淋巴结是LEL的独立危险因素（34.3% vs. 7.8%，P＜0.001）。对宫颈癌患者的研究显示，在切除淋巴结总数不改变的情况下，旋髂淋巴结切除是术后LEL的独立危险因素 。旋髂淋巴结位于髂外淋巴结的最远端，引流下肢的深腹股沟淋巴结或作为Cloquet淋巴结的直接延伸。在妇科肿瘤中，旋髂淋巴结的阳性率很低，因而在进行盆腔淋巴结切除时，为了降低LEL的发生率而保留旋髂淋巴结是安全的。（2）术中开放后腹膜。手术结束时，保持后腹膜开放可以减少淋巴液聚集，使漏出的淋巴液顺利进入腹腔被腹膜吸收。这样的结果在随机对照的临床试验中得到证实，并且开放后腹膜没有增加术后感染、血栓、肠梗阻等的风险。（3）避免术后引流管的放置。传统认为，术后放置腹腔引流管（经腹或经阴道）可以减少淋巴囊肿或LEL的发生，并减少术后并发症，这一操作已经成为标准步骤。但近年的研究质疑盆腔淋巴结切除术后常规放置引流管的做法。2017年发表的一篇荟萃分析纳入4项随机对照研究，包括571例患者，结果显示在开放后腹膜后，术后放置引流管增加近期（4周内，RR 2.29，95%CI 1.38~3.79）及远期（1年后，RR 3.25，95%CI 1.26~8.37）淋巴囊肿形成的风险。推测原因是引流管作为异物，降低了腹膜的吸收能力并增加了淋巴囊肿的形成风险。（4）术中能量器械及生物材料的应用。手术中淋巴管残端凝切、结扎不彻底，回流的淋巴液潴留于腹膜后，会增加淋巴囊肿的形成，因此在分离清除各组淋巴组织时，应注意仔细凝切淋巴脂肪组织及周围的淋巴管。能量器械让精细操作更可靠，2005年有研究发现，使用超声刀后，患者术后淋巴囊肿发生显著减少。近期的研究中，使用双极闭合系统可以显著减少术后淋巴囊肿的发生。 总之，系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除是常见妇科恶性肿瘤手术治疗的重要部分。应警惕大血管、输尿管和闭孔神经损伤等严重并发症，同时，在淋巴囊肿和下肢淋巴水肿的预防中，应注意术后开放后腹膜，尽量避免使用引流管及合理使用能量器械等。（参考文献略） |
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