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近期，响应国家卫生计生委的号召，我有幸参加了国家卫生计生委和河北省卫生计生委联合主办的“卫生计生人才强基层工程——乡村医生培训”项目的授课活动。今天，我想给大家谈一下对乡村医生培训的心得体会。 《旧唐书·许胤宗传》载:“医者意也,在人思虑。”强调行医治,贵在思考。” 乡村医生担负着村民预防、保健和一般医疗等基本公共卫生服务，因为贴近村民，所以一有症状村民最先接触的就是乡村医生，也就是说乡村医生诊治的健康问题大部分是疾病的早期未分化阶段，这些问题或者症状可能会是一过性，常常具有隐蔽性，因此乡村医生看病要有整体观、全人观、综合观，才能做到不误诊和漏诊，但是也要开扩思路，识别疾病的急慢轻重，掌握转诊指征，以免贻误病情。乡村医生要拥有正确的临床思维，需要做好“三广”：在乡村看病有下面几个特点，一患者往往是医生熟悉的乡村百姓、街坊邻居；二首诊患者多；三缺乏检测仪器设备，只能靠物理诊断或临床经验判断疾病；四村卫生室离上级乡镇医院较远，遇到急病需要能及时做到急救处理；五缺乏上级医师及时指导和专科会诊。因此，乡村医生看病独立性强，要想减少误诊漏诊，必须要多加学习疾病知识，“如果你想不到它，你就绝不会诊断它！”见多识广才能为临床提供思路，清楚的判断病情。要培养学习理论知识的主动能力性，还要查看报刊网络文献，了解当前医学前沿信息，更要积极参加培训班多听听上级医师的经验介绍，扩宽自己的知识范畴，要善于总结自己看病的经验与体会，从病人身上去学习，还要定期到上级医院进修学习。举例为证，患者以头晕症状就诊，可能会是：脑血管疾病、耳石症、梅尼尔综合征、感染、癌症、贫血、神经官能症等等，头脑里有这些疾病概念或知识，再结合他的病史、症状、体征、年龄、性别、伴随疾病、心理、睡眠等综合来考虑，就能得出最大可能的诊断。乡村医生本身就是全科医生，看病应以全科理论为基础，要具有跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。因此说临床思维要宽广，要认识疾病的现象和本质，要以病人问题为中心，从从生物、心理、社会各个层面去分析问题产生的原因，不要被表面现象所掩盖疾病的本质；比如：一个14岁孩子反复上腹痛，发作时疼痛剧烈，药物效果不好，但有时能自行缓解，见到这样的病人，就要结合他的年龄，详细询问其家庭背景、同学关系、心理因素等等综合来考虑，最后发现这孩子症状是从父母离异后出现的，找到了病因，就知道了处理的方法。另外，乡村医生看病要善于从一个症状入手，通过发散思维考虑到全身各个系统疾病多种假设，再利用伴随症状逐一排除，最后达到从“症状”到“疾病”的诊断。比如：我曾以晕厥就诊的一名34岁年轻女性，伴随症状：饮食差，上腹稍不适，结合贫血貌的体征，经过胃镜检查，确诊为胃癌；而因乏力就诊的一名28岁年轻男性，无伴随症状，也有贫血体征，经过全面检查，最后确诊为结肠癌。不要以为年轻人就不得癌症！因此，我们临床思路要想到常见病、多发病的同时不要忽视少见病，要把各个系统、各个学科都想到，不要固步自封、自以为是，将思维固化，最终遗漏疾病。第三乡村医生要识别清哪些是急危重病、哪些是慢病；急病进展要快，容易出现生命危险，比如有心脏病的患者在出现任何疾病问题时要想到可能出现心脏病爆发的危险，因此要记着向上级医院及时转诊。 乡村医生，要以全科思维为导向，其任务是：以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾。重点强调以全人中心，将患者家庭、社会、经济等综合因素考虑到疾病的诊疗过程中，因为诊治的大多是以症状或者待查为主的疾病，因此在疾病诊断明确前，作为一名非常熟悉患者的乡村医生，要善于持续追踪患者的症状发展、变化，经过我们的治疗，症状消失了，不用再深入去思考，但症状加重、间断反复出现或又出现新的伴随问题，这时我们考虑疾病要从广深处思考。比如我就曾有一失败或非常遗憾的经历: 我的一名70岁亲属，既往健康，失眠多日，我给予改善睡眠，调节心理治疗；2月后，又出现间断心慌、胸闷，发作时持续数小时，心电图、心肌酶均正常，考虑神经官能症；3月后出现食欲减退，血压也开始升高，这时住院检查，诊断低钠血症、高血压；生化检查基本正常，纠正低钠和高血压准备出院时，作了上腹CT检查，发现肺部有一肿块，进一步检查确诊为“肺癌晚期”。这是一次惨痛的教训！对于身边的病人没有深入而广泛的进一步的思考疾病导致的后果! 所以希望乡村医生遇到症状反复变化或持续不见好转的患者一定记着转诊到上级医院进行全面系统检查。作者：河北医科大学第二医院全科医疗科副主任 王荣英 |
