如何识别临床单纯室性早搏性心肌病

背 景 介 绍

       频发室性早搏（PVCs）可以诱发或加剧左室收缩功能障碍，而针对频发室早的消融治疗则可改善这类患者的左室射血分数（LVEF）。治疗PVC所带来的获益最早来自于怀疑为室早相关性心肌病的患者。早先研究表明，通过消融可使该类患者的LVEF恢复正常。与此同时，在器质性心脏病（SHD）患者（如缺血性心肌病或CRT无应答者）中，频发室早也会影响左室功能，有部分亚组研究发现，在先前未诊断SHD的患者中即便成功消融了室早，也未能使EF恢复正常，这类患者应考虑存在非缺血性心肌病（NICM），高室早负荷会加重其心功能不全。目前尚无明确的临床、心电图、动态心电图或超声特点来将这两者区分开。那么，如何在临床上识别这类单纯室早诱发的心肌病患者呢？近期发表在《Heart Rhythm》杂志上的一项多中心研究，或许会带给我们一些启示。

       该项前瞻性多中心研究共入选了155名[年龄55±12岁，男性96名(62%), 平均室早负荷23%±12%]伴有左室收缩功能障碍和频发室早并接受射频消融术的患者，随访至少12个月。其中术前诊断为器质性心脏病的患者[50名(32%)]和没有完全消除室早且随访过程中左室射血功能（LVEF）未恢复正常的患者[24名(15%)]被排除分析。

       研究结果显示：在剩下的获得消融持续成功的81名患者中，有41名（51%）患者虽然消融成功，但LVEF未恢复正常，该类患者被定义为室早加剧的非缺血性心肌病（PVC-worsened NICM）。另有40名患者（49%），LVEF恢复正常，定义为单纯室早诱发的心肌病（pure PVC-induced CM）。对比发现，后者具有更高的基线室早负荷（27%±12% vs 12%±8%，P＜0.001），更小的左室舒张末径（58±5mm vs 60 ± 6mm，P=0.05），更短的窦律QRS波时限（105±12 vs 129±24ms，P＜0.001）。以下任何一项基线因素均可准确识别患者在射频消融后无法使LVEF正常化（敏感性85%，特异性98%）：窦律QRS波时限＞130ms，基线室早负荷＜17%和左室舒张末径＞63mm。

       该研究提示：近半数伴有频发室早和不明原因低LVEF的患者通过室早的持续消除可使LVEF恢复正常。而且该类患者在术前可被识别。

表1：患者基线资料。两组的年龄、性别、基线LVEF、BNP无明显统计学差异。

图1：患者入选流程图。LVEF=左室射血分数；SHD=器质性心脏病；SSA=消融持续成功。

表2：心脏超声反应（即消融可改善LVEF）的预测因素：单变量及多变量模型，可见窦律下QRS波时限及基线时的PVC负荷是消融后LVEF改善的独立预测因子。CI=可信区间；CMR=心脏磁共振；LVEDD=左室舒张末期内径；LVEF=左室射血分数；NYHA=纽约心功能分级；OR=优势比；PVC=室性早搏；SSA=消融持续成功。

图2：基于术前是否伴有器质性心脏病和随访过程中LVEF变化情况将患者分类。在行室早射频消融前，仅将患者分为伴器质性心脏病和不伴器质性心脏病两类。完成随访后，患者被分为四组：1）术前诊断为器质性心脏病；2）消融未持续成功伴左室功能持续障碍；3）LVEF（＞50%）恢复正常，即单纯性室早诱发的心肌病[pure PVC-induced cardiomyopathy(CM)]；4）消融持续成功后，LVEF未恢复正常，即室早加剧的非缺血性心肌病[nonischemic cardiomyopathy (NICM) worsened by PVC]。后两组在消融术前可通过临床基线数据简单识别。LVEDD=左室舒张末径；PPV=阳性预测价值；SSA=消融持续成功。

图3：左室射血分数（LVEF），纽约心功能（NYHA）分级和脑钠肽（BNP）水平在消融术后的变化过程。红色为pure PVC-induced CM；绿色为PVC-worsened CM组。

表3：最终诊断PVC-worsened CM的预测因素：单变量及多变量模型。多变量分析发现，室早负荷、QRS波时限及左室舒张末期内径是预测室早加剧性心肌病的独立预测因子。

述  评

“单纯性室早”究竟有多纯？

 如何对室早诱发的心肌病和室早加剧的心肌病进行区分

       频发室早可以引起左室收缩异常或加剧原有器质性心脏病患者的左室功能。在高室早负荷的患者中，使用药物控制或导管消融可以成功消除室早并改善左室功能。新近对于非缺血性心肌病（NICM）病因的认知仍存在一些争议。首先，频发室早损害左心功能的机制还未完全明确。其次，频发室早被抑制后，可预测左心功能恢复的因素仍不明确。再者，左室功能的恢复可能并不是来自于对室早诱发心肌病过程的直接逆转。因此，左室功能恢复过程中可能存在其他特有的病理生理学影响。抛开这些不确定性，当遇到伴频发室早且不明原因的低LVEF的患者时，首要的目标仍为抑制室早和恢复LVEF。导管消融为首选的治疗，因为大部分室早易被这种具有高即刻成功率和低不良事件率的经皮介入方法所治愈。尽管室早导管消融变得越来越普遍，但预先将左室功能无法恢复(CM with superimposed PVCs)或恢复不理想(PVC-worsened CM)的患者从术后可完全恢复左室功能(pure PVC-induced CM或称为单纯性室早)的患者中区分出来，这是非常重要的。因为这些信息可以为患者的选择和手术效果及总体预后提供指导意见。

       在这期的《HeartRhythm》中，Penela等提供了一项前瞻、纵向、多中心的队列研究结果，该研究入选了155名伴有左室收缩功能障碍和频发室早（24小时动态心电图≥4%）并接受射频消融术的患者。患者至少随访12个月。既往存在器质性心脏病和没有完全消除室早（室早负荷减少＜80%）伴LVEF未恢复正常的患者被排除。单纯室早诱发的心肌病（Pure PVC-induced CM）定义为室早的持续消融成功（早搏负荷减少＞80%）12个月后LVEF恢复至正常（LVEF≥50%）。室早加剧的心肌病（PVC worsened CM）定义为室早的持续消融成功，但LVEF未完全恢复。该研究显示近半数（40名，40/81）的患者在射频消融术后LVEF恢复正常，被定义为Pure PVC-induced CM，而剩下的41名患者为PVC worsened CM。LVEF恢复失败的特异预测因素为：窦律QRS时限≥130ms，基线室早负荷＜17%，左室舒张末径≥63mm。这些参数具有直观意义，因为即使病史和常规检查未发现器质性心脏病，但心室内传导异常、较大左室尺寸是左室异常基质的标志。

       与既往研究一致，基线左室功能和年龄，不能预测室早射频消融后左室功能的恢复。而一个主要的发现是LVEF恢复正常患者的室早QRS时限短于未恢复患者的室早QRS时限（162±19 vs 174±20 ms, P=0 .012）。该结果与Deyell等的研究结果一致，其研究中较长的室早QRS时限（平均173ms）与左室功能未完全恢复相关。但在另一方面，Yokokawa等认为较长的室早QRS时限（＞150ms）是室早射频消融后左室功能恢复的独立预测因素。我们推测两者结果存在差异是因为在Penela等的研究中，较长的窦律和室早的QRS时限反映了左室潜在异常基质。而在Yokokawa等的研究中，较长的室早QRS时限更倾向于室早起源于心外膜。他们认为心外膜起源室早（更宽的QRS时限）有更高进展为PVC-induced CM的风险。相反的，该研究认为消除心外膜室早，左室功能将更有可能完全恢复。因此窦律和室早的QRS时限必须区分开来，因为它们可能是独立的心脏指标。该研究首先让我们认知的是窦律QRS时限是室早消融反应的临床预测因素。可以肯定的是，多变量分析结果中，窦律QRS时限与室早成功消融后的心脏超声反应或LVEF正常化相关，而不是室早的QRS时限；提示窦律QRS时限可作为反映固有左室基质敏感指标的重要性。

       此外，该作者认为室早负荷≥12%（敏感性98%、特异性90%）是心脏超声反应（LVEF上升≥5%）最好的预测指标。室早负荷17%是LVEF正常化（pure PVC-induced CM）的最好预测指标（敏感性97%、特异性77.5%）。该室早负荷对预测室早消融反应的影响与PVC-induced CM犬模型研究中得出的结果相符合。在该项研究中，左室功能（包括射血功能和径向应变）随着室早搏负荷增加表现出线性下降。因此，室早负荷越高，进展为PVC-induced CM的可能性就越大；而成功消除室早后，完全恢复（左心功能）的可能性也越大。

       该研究的一项阴性结果应进一步关注。室早的位置不是LVEF恢复的重要预测因素。之前的研究针对室早位置和PVC-induced CM之间关系的研究结果尚无统一定论。而大部分的主要研究为一处心内膜位置（通常为右室流出道）对比另一处心内膜位置（比如左室流出道）。另一方面，Yokokawa等比较了心外膜室早（宽QRS时限）和心内膜室早，前者更容易诱发CM，消除这些室早更易使LVEF完全恢复。该结果的潜在机制可能是心外膜室早较心内膜室早有更大的电活动失同步，从而产生更大的机械活动失同步。目前这些重要的问题目前仍没有答案。

       总之，Penela等的研究显示，基于是否存在室内传导延迟或左室增大，单纯性PVC induced CM可准确地与“不纯性”的PVC-worsened CM相区别。当这些值异常时，尽管不伴有器质性心脏病，这些参数仍预示左室功能不能完全恢复。这些预测信息具有很好的临床意义，因为这些参数是在室早被成功抑制后数月，通过回顾性分析获得的。早期预测可帮助指导患者对室早消融效果和总体预后的预期。最后，目前仍对频发室早伴正常LVEF进展为PVC-induced CM及随后抑制室早后LVEF恢复这个演变过程知之甚少。需要更大的多中心注册研究和基础研究去更好地理解这类疾病的自然史和发生机制。