心律失常心肌病

摘要

心力衰竭（HF）和左心室（LV）功能障碍患者同时存在心律失常。众所周知，心动过速、心房颤动和室性早搏可引发可逆性扩张型心肌病，即心律失常性心肌病（AiCM)。尽管有类似的心律失常负担，一些病人更容易发展成AiCM的原因仍不清楚。目前的挑战在于确定心律失常与观察到的LV功能障碍是否完全、部分或无关。对于平均心率＞100次／分，心房颤动和／或室性早搏负荷≥10％的患者，应怀疑患有AiCM。通过消除心律失常逆转心肌病证实了AiCM。治疗选择取决于心律失常部位、患者合并症。LV功能恢复后，如果存在异常的心肌底物，需要对患者继续随访。AiCM进行适当的诊断和治疗可能会改善患者生活质量和临床预后，并减少住院和医疗支出。( J . Am Coll Calmerl 2019；73:2328-44)由Elsevie代表美国心脏病基金会出版。

关键词：心律失常、心肌病、心力衰竭、左心室功能障碍、室性早搏、室上性心动过速

名词解释 

Arrhythmia-induced cardiomyopathy(AiCM)：心律失常性心肌病 

Tachycardia-induced cardiomyopathy (T-CM)：心动过速性心肌病 

Atrial fibrillation-induced cardiomyopathy (AF-CM)：心房颤动性心肌病 

Premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy(PVC-См)：室性早搏性心肌病 

Premature ventricular contractions(PVC)：室性早搏

前言

长期以来，心律失常一直被认为是心力衰竭（HF）和心肌病（CM）临床表现的一部分。然而，单纯的室上性或室性快速性心律失常就可导致或触发可逆性非缺血性CM。最近，尽管予以适当的心率控制，心房纤颤（AF)和室性早搏（PVC）已被公认为非缺血性扩张型心肌病的独特病因。自从认识到除了心动过速之外，其他心律失常也是 CM 的病因以来，心律失常性心肌病（AiCM）作为一个更广泛的术语已经出现，包括心动过速引起的心肌病（T-CM)、AF-CM和PVC-CM。

中心图。

心律失常引起的心肌病：分别类列举了T-CM、AF-CM和PVC-CM的可能触发因素、介质、影响、心律失常抑制和恢复情况。

20世纪初，T-CM首次在房颤患者身上发现，但直到90年后的1998年，PVC-CM才被发现。在1962年和2011年分别建立的实验动物模型证明，这些持续性心律失常可能出现在结构正常心脏的左心室功紊乱之前，人们对心律失常和心肌病之间的因果关系仍持怀疑态度。本综述介绍了对AiCM的最新认识。

主体内容

心动过速性CM(T-CM)

定义和发病率

T-CM是一种仅因心室率增加而出现可逆性左心室功能障碍的疾病，不必考虑心动过速的原因。发生T-CM的风险不仅取决于类型，还取决于心动过速的持续时间和发生率。T-CM的总体患病率和发病率尚不清楚，可能被低估。

病因

T-CM可表现为持续性或阵发性心动过速，如果没有发现其他LV功能障碍的原因，应予以怀疑。常见的挑战是，当心动过速恶化为已知的CM时，如何识别重叠的T-CM。据报道，T-CM发生在心动过速后的数周、数月或数年。 

室上性心律失常是最常见的病因，即AF和心房扑动，伴有快速心室反应。虽然很见，但其他心律失常，如持续或非常频繁的阵发性AT、持续性房室（AV）往复性心动过速和房室结折返性心动过速、持续性窦性心动过速、频发室性心动过速（特发性、束支性和束性）和起搏器介导的心动过速也可能是原因。

病理生理学机制

动物模型是了解T-CM病理生理机制的关键。与人类相似，持续快速心房或心室起搏的持续性心动过速的动物会出现HF症状，左室收缩功能障碍和扩张，左室dP/dtmax和心肌血流减少，左室壁应力、舒张末期压力和容积增加。

T-CM的特点是心肌结构和功能的改变（表1，中心图）。与人类研究相似， T-CM模型也显示了电重构和异常的Ca稳态，被认为是兴奋-收缩耦合受损和舒张功能障碍的原因。

表1．基于人体和动物模型的T-CM和PVC-CM的异常发现总结。 

T-CM模型显示了电重构和异常的Ca稳态，被认为是兴奋﹣收缩耦合受损和舒张功能障碍的原因；PVC-CM中收缩功能障碍的主要原因可能为钙诱导的钙释放机制紊乱，并伴随有型钙通道和Ryanodine受体的改变。

停止快速起搏可使右心房和动脉压恢复正常，LVEF和心输出量在48小时内显著恢复，并在1至2周后完全恢复正常。

临床表现、诊断和影像学

临床研究发现，从心律失常症状的出现到T-CM的发展时间可变，从3天到120天不等，总LVEF为32%。

心源性猝死并不常见，但据报道，尽管心肌病得到了治疗和解决，但仍有高达8%至12%的患者死于心源性猝死。

对于左室功能障碍、既往发作性或持续性心动过速或频繁发作心动过速且无明显病因的患者，应怀疑为T-CM（表2）。

表2．心肌病的可逆性或不可逆性原因。

其中，可逆性原因包括暂时性缺血、亚急性心脏瓣膜病、血压控制不佳、LBBB引起的心肌病、起搏性心肌病、吸毒或酒精滥用、内分泌原因（重度甲状腺功能减退）、PVC-CM、压力性心肌病、围产期心肌病和炎症／感染等；不可逆原因包括广泛的心肌梗死、心肌肥厚、心脏结节病、晚期心脏瓣膜病以及感染。

超声心动图或心脏磁共振可以帮助排除其他病因。T-CM的特征是CM扩张（左室舒张末期内径和容积增加），中度至重度双心室收缩功能障碍，LV室间隔和后壁厚度正常（无肥厚）。 

脑钠尿肽（BNP）和pro-BNP等神经激素标志物通常会随着心力衰竭和CM的程度而升高。

治疗

心动过速消除后，T-CM的主要特征表现为可逆性。因此，主要治疗包括基于心律失常位置（表3）和抗心律失常药(AAD）和／或RFA抑制心动过速。然而，T-CM治疗还应该包括心衰药物起始治疗和优化，以及治疗左室收缩功能障碍的药物（如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅰ受体拮抗剂、利尿剂和醛固酮拮抗剂），以优化逆向重构。

表3．基于快速心律失常的T-CM治疗方案。

除了用抗心律失常药物或射频消融治疗心动过速外，T-CM治疗还应该包括心衰药物起始治疗和优化，以及治疗左室收缩功能障碍的药物（如受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和醛固酮拮抗剂），以优化逆向重构。 

消除快速心律失常不仅能在4-12周内恢复左室功能，而且能使大多数患者的心力衰竭症状至少改善1级。

既往有T-CM病史患者心动过速复发

研究表明，与初始表现相比，心律失常时T-CM和HF症状的复发速度更快，而且至少有相同的严重程度。

AF引发的CM

AF通常被认为是T-CM的主要原因。有限的证据表明AF期间的心室率不能预测CM的可逆性。

AF-CM定义为虽进行心率控制，但仍有左室功能障碍的阵发性或持续性房颤。因此，动态Holter是排除心率控制不良和T-CM的关键。

AF-CM的机制尚不清楚（中心图）。认为AF-CM的发生部分原因如下：

① 钙处理不当所致心率不规则；

②与交感神经激活相关的心房收缩功能缺失，导致心室充盈受限和充盈压力增加，功能性二尖瓣反流和舒张功能障碍。

AF-CM是一种排除性诊断，主要应怀疑在适当药物治疗和心率控制后仍无法改善的非缺血性CM和持续性AF患者。

如果怀疑AF-CM，应考虑恢复窦性心律。

图1．心脏磁共振成像与晚期钆增强（LGE）识别AF-CM。

图A：显示了LGE阳性表现；

图B：显示LGE阴性表现；

图C：显示导管消融后根据LGE分层的 LVEF 变化；

图D：显示导管消融后心室LGE变化与LVEF变化的关系。

PVC引起的心肌病

PVC-CM被定义为由频繁的PVC引起的LV功能障碍。

PVC和PVC-CM的流行病学情况

据估计，10-s 12导联心电图中室性早搏的发生率在非心脏病患者中为1％至4%。 

PVCs的患病率也与年龄有关，在11岁以下的儿童中低于1%，在75岁及以上的受试者中接近70%。室性早搏常与心肌梗死后、冠心病、扩张型心肌病和心力衰竭有关。 

临床研究发现，高PVC负荷与左室功能障碍、收缩期风险增加（危险比［HR]：1.48-1.8）和死亡率（HR：1.31）相关，即使在调整了年龄和其他心电图异常之后也是如此。 

据报道，在频繁的PVC负担＞10％的患者中，PVC-CM的患病率为7%。然而，PVC-CM患病率可能被低估了。

PVC的急性效应和PVC-CM的潜在触发因素

PVC具有先天性的急性内在效应，包括心率不规则和收缩后增强、左心室不同步、房室不同步和心率增加（表4)。

表4：PVC-CM的急性效应和潜在触发因素。 

PVC具有先天性的急性内在效应，包括心率不规则和收缩后增强、左心室不同步、房室不同步和心率增加；收缩后增强、心率不规则、左心室不同步、房室分离和自主神经系统改变可能是PVC-CM的触发因素。

收缩后增强、心率不规则、左心室不同步、房室分离和自主神经系统改变可能是PVC-CM的触发因素。

PVC-CM的潜在机制

与T-CM相比，PVC-CM的细胞机制尚未被广泛研究。然而，很明显，与包括T-CM在内的其他模型相比，其组织病理学和细胞特征明显不同（中心图，表1)。PVC-CM中收缩功能障碍的主要原因可能为钙诱导的钙释放机制紊乱，并伴随有L型钙通道和Ryanodine受体的改变。与其他心肌病类似，这种PVC-CM模型揭示了电生理重塑（表1)。

PVC-CM的预测因子

PVC负荷已被证明是PVC-CM的主要预测因子（比值比[OR]：PVC负荷每增加1百分比1.25；95% CI：1.10-1.42)。

尽管如此，一些患者即使PVC负担很高也不会发生CM。因此，其他患者的特征和／或PVC特征可能在PVC-CM的病理生理学中起作用。其他一些 PVC 特征已被发现是PVC-CM的独立预测因子，如男性、无症状（调整OR：13.1；95%CI：4.1-37.0）或心悸持续时间＞30个月，PVC偶联间期可变(OR：1.04；95%CI：1.03-1.07)、PVC的QRS波持续时间＞150ms以及心外膜起源（图2)。

图2：PVC-CM的预测因子（QRS持续时间和PVC偶联间期可变）。

图A：显示正常左室功能的PVC患者心电图表现；

图B：显示PVC性心肌病患者的心电图表现；

图C：显示在左室功能障碍患者中PVC偶联间期可变的心电图表现。

尽管短的PVC偶联间期与特发性心室颤动有关，但大多数研究尚未发现PVC偶联期间与CM之间存在明显的关系。

除心外膜起源外，其他部位的PVC并不能预测PVC-CM。

最后，遗传易感性可以解释为什么尽管有类似的PVC负担，一些患者倾向于发展到PVC-CM，而其他患者则没有。

临床表现、诊断和影像学特征

PVC-CM的发展进程尚不清楚，但估计会在几个月到几年的时间内发生。

PVC-CM可能有各种各样的表现，从无症状或模糊的症状到心力衰竭甚至晕厥。

PVC-CM是一种排除性诊断，室性早搏＞10%的患者，尤其是非缺血性室性早搏患者应予以怀疑该诊断。

表5：根据临床特征和PVC特点对PVC-CM进行诊断。

根据患者特点、合并症、超声心动图表现、心脏核磁表现以及PVC的频率、形式以及QRS波形态及对PVC抑制的反应可以进行诊断。 

即使心电图很重要，长程动态心电图检测对于提高PVC高负荷的诊断率也是必不可少的。

PVC-CM的特征在于轻度至中度LV收缩功能障碍， LV 扩张，轻度二尖瓣关闭不全和LA增大，在消除PVC后2至12周内消退。心脏成像是确定LV功能障碍的关键，并且在PVC高负荷（≥10%）患者中提示怀疑PVC-CM（表5)。 

图3：在实验模型中，随着PVC负荷的升高，LVEF呈线性降低。 

最近，心肌炎被认为是频繁发生PVCs和CM的潜在诱因，而据报道，在中国人群研究中，升高的hs-CRP水平是PVC的独立预测因子。 

治疗

目前，使用RFA或AADs的PVC抑制策略是一种被广泛接受的治疗CM的干预措施，这种CM可能由频繁的PVCs引起或加重。

如果将基线PVCs负荷降低80%，则PVC抑制被认为是成功的，因为它可能代表治疗的真实效果，而不是PVC的自发变异性。 

虽然RFA和抗心律失常药物可以成功地抑制PVC高负荷，但一项回顾性研究表明，RFA对PVC负荷较轻的患者可能更有效。

PVC-CM中的PVC抑制已被证明可改善LV功能、LV扩张、二尖瓣反流和BNP水平。在大多数研究中，即使在重叠的PVC-CM中，RFA后LVEF的平均改善在10％到15％之间（表6)。 

表6：PVC-CM相关研究总结。

分别对近年来PVC-CM研究的基线PVC负荷、PVC-CM发生率、抑制策略、抑制成功率、LVEF情况（PVC抑制前和PVC移植后）、随访时间及预后进行比较。

成功消融（OR：15.7；95%CI：1.4-180.0)，心肌瘢痕质量＜9g(OR：0.9；95%CI：0.81-0.99)，平均 PVC 负荷降低（OR：1.09；95%CI：1.01-1.16）已被证明是对RFA反应的独立预测因子。这支持使用晚期钆增强的心脏磁共振评估疤痕负荷，预测对PVC抑制有反应者与无反应者（图4)。

图4：PVC-CM的典型表现。

图A：显示了心电图的典型表现；

图B：显示CMR长轴面和短轴面的典型表现。 

临床研究一致表明，用抗心律失常药物抑制PVC后，LV功能显著增加，范围为10％至13%。

尽管目前公布的数据支持通过消除PVC来改善LV功能和症状，但是有限的数据表明PVC抑制随后将改变心血管事件（包括和死亡）的风险。 

AiCM的临床意义

心动过速，房颤和PVC在CM和HF患者中非常普遍，必须将它们视为和CM的潜在病因（图5)。虽然目前尚不清楚为什么一些心律失常高负荷（频繁心率＞100次／分和／或PVC负荷≥10%）的患者不会发生CM，但这些患者存在风险，应每6至12个月接受密切监测，或如果出现症状，请尽快予以PVC-CM风险因素评估，包括男性、无症状、PVC的QRS波持续时间＞150ms、心外膜起源和／或PVC偶联间期可变。

图5：对疑似AiCM的诊断流程。

对左室功能障碍和心肌病患者，在评估／治疗CAD或其他次要病因后，对于非缺血性的扩张型心肌病患者，予以2-14天的ECG监测以及初始抗HF治疗，根据心电图结果以及评估患者PVC负荷情况选择射频消融或抗心律失常药物治疗，如LVEF恢复正常，则考虑诊断AiCM；如LVEF改善，则考虑诊断叠加的AiCM；如没有变化，则考虑诊断非缺血性心肌病。

讨论

结论

AiCM是一种可逆性CM，从无症状到严重HF症状有多种表现。即使在病因明显的患者中，临床医生也应高度怀疑重叠的AiCM（图5)。在阵发性或持续性SVT患者中应充分考虑T-CM，主要是AF／心房扑动，房性心动过速和心率超过100次／分的持续性交界性往复性心动过速。 

对于非缺血性CM和阵发性、持续性或永久性AF患者，即使予以适当的心率控制，也应怀疑AFCM，而非缺血性CM和PVC负荷≥10％的患者应考虑PVC-CM。AiCM的适当诊断和治疗不仅可以逆转LV功能障碍及其相关的发病率、死亡率和医疗保健支出，而且最重要的是，可以改善生活质量和远期预后。需要进一步的临床研究来比较标准治疗策略，并确定最佳的长期PVC抑制和预防PVC-CM的复发。

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