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阿联笔记，记知识，长见识。 <阿联说> 那些你在术中追求的完美细节 可能正带着你往沟里走 细节决定成败 成也细节 败也细节
那我们共同反思一下，我们忽略了什么？
首先，从切口上来看，我们一味追求微创。
很多医生觉得我既然微创了，你看把这个手指刚能插进去，用这样的一个小切口，来进行一个骨折固定，骨折而且还是移位的。
我们觉得这个小切口值不值得呢？
因为关节部位骨折，我们的复位是要解剖复位，而且达到一个非常好的固定，坚强的固定才能更好。
而你要用一个小小的切口能达到吗？所以在这里边说要切开。切开固定以后，我们还有什么样的问题呢？
你看AO的教科书上，给大家已经明确的讲，这个板子啊有复位作用。而且我们的医生，也是完全按照这样的一个规则去做。
当然你看像这个钉子打的，打的是这个钉子，那就是模仿的不对了。应该是在滑动孔里边打，这个滑动孔没这么高，应该在上边这个位置。
所以你看打完以后，整个一个角上高出一块儿，不是特别好。而且这个钉子应该打到这个位置上，可能会更好一些。
那我们再看，你看这个钉子，板子已经跑到这儿了。除了跑到这儿还有什么问题呢？
它不单纯是说你这板子高了的问题。这板子可能不高，但是它为什么能出现一个板子在上边还有一个尖出来了呢？
那大家是否思考过？我把这张图给大家看看。
这张图给大家看的目的就是：为什么像刚才那片子，打的时候摸着板子根本不高，但一照片子之后板子就高出来？
为什么这样？我用这张图给大家一个最清醒的认识。
首先看，这个骨折是肯定有了有移位但是属于两部分。这个骨折说明什么？这是重点之重点，大家一定要注意。
这个骨折有什么问题呢？ 向后旋了
我们回顾一下我们对肱骨近端骨折，特别是简单的两部分骨折，我们对旋转有时候是不是没有去矫正啊？
多数的时候一打开，外边全是软组织包绕。你感觉到这个骨折我终于找到骨折线了。有可能有些骨折线还像是原位置脱出来的，实际是已经旋转。
你没有重视到这个旋转的畸形，你就把这个骨折纵向地肯定就是给它加压上了。想一想板子高矮是一样的，但是你板子方向有问题，一定出现板子一面高。
在这里边呢我想跟大家说的就是，你看，这个片子光注意这样的角度，上下调整，你就忘了注意这个脑袋还向外旋着呢。
我要画一幅画大家看一看。
我们看到这张片子以后，大家一定能够感觉到这个片子，好像不太舒服。为什么？
我们经常打钢板以后呢，这个人都要这样旋转。
所以我们在整个治疗过程中呢，我用一个立体的东西给大家看一下。首先，这是一个头的方向，我画个立体的，大家看一眼，立体的头是这样子。然后这就下来了，大家能感受到吗？我这画的是什么？
就相当于一个肱骨头的方向，是这个方向的一个箭头。现在它的骨折，已经开始产生旋转了。旋转以后，我们固定呢，同时还是这样固定。这样固定，由于它已经产生旋转了。
那你看这个方向我画的就更夸张一点，有可能这个头就变成这个样子了。大家是否看到这个意思？
要不然就我画的更大一些。 这个这是个旋转这个位置，那我们所重视的很多重视的，就比方这是骨折以后，我板子直接就这么贴上去了。贴上去以后呢，我们看到的是这个角度和这个角度总是那么满意，对不对？
总是那么满意，与此同时，我们经常有些同志们做手术，这个手是这样子放以后，一照觉得不好， 转！ 不好， 继续再转！ 不好， 再转，转的特别大！ 突然就发现了这个，整个的这一个感觉好看了。
实际上你看，人家在旋转的过程当中，你这个钉子一定要这么打的话，你认为这是个正常的，所以钉子一定是不在这个头的中间。
大家能看一下，这是大结节，这是结节间沟，所以这样一来，它旋转特别厉害。它本身已经有旋转了，按理说它旋转到这儿，正常来它这个角度在这里。
这个角度实际角度是这个角度，它真正的角度应该是这个角度。
大家能感受到吧？这是真正的角度。这是实际的角度。
但是我们头是这个位置上，那我在整个一个固定过程中，那一定这个板子打的方向和它有直接的差别。
正好是在这个外侧，打这钉子一定是不在这个中心线上。而且这个骨质最好的在头的这个位置上，你只要打偏了之后，失败率特别高，会有这个脑袋掉下来的这种可能。
所以，在整个一个治疗过程当中，我们忽视的就是头像这样是正常的这样，它已经旋转了。这脑袋向这边了，而且我们板子还是这样把它打上了。侧面看角度又特别好。所以它把我们蒙骗了。
那我们在临床过程当中，一定要注意，不能出现这样的困难。偏偏这样的问题又特别特别多。
我们看到的其中有一张片子，大家看到肱骨头是这样的，然后钢板是在外侧这个位置，它没有这个头是这样的，钢板特别在外侧这个位置，所以很多人就觉得这个钢板，可能是打的偏大结节这侧，反而他恰恰是打的太靠结节间沟了。
我再给大家画一个，这个板子打到这儿来了，几乎跟这个二头肌腱长头肌腱沟是一样的。 这个打到这儿以后，实际真正的关节面是这个关节面。
这是大结节这块儿骨头，板子放到这儿以后，你看这所有的钉子都是这样过去了。 尤其是交叉钉，好多钉子是这样过去了，都是横向的。按理说小结节应该在这里边，钢板应该偏里才对。
为什么呢？
就是因为我们照相就是要找这个好看，旋转。那就是我们在X光片上所看到的结果。 所以大家把这个问题如果理解清楚的话，那我们这瑕疵就会克服一大段。
刚才看到我的画，就是说这种旋转的话，你不是单纯角度就行了，一定要注意到把它旋转矫正过来。大家一定要掌握这样一个技术。
还有一个最大的问题就是，我们在解剖上完全能够发现你出现问题了，能看到哪里呢？
那大家是否看到那是一个什么呢？白白的一条带，这是一个二头肌腱长头腱。这个板子已经和二头肌腱长头腱重叠在一起了。说明了什么问题？
说明了你这板子太靠二头肌腱长头腱了，就是太靠前了。对不对？
你看，二头肌腱在这儿，你的板子已经放到这儿了。你的钉子打的话它是一个锁定的，它一定是打到侧面来了。
那就是像这样一样，它已经打到侧面来了。本来就这个骨质好，你板子全打在这里，它能成功吗？
所以我觉得同道们，很多很多人犯这样的错误，这是最值得我们思考的一个问题。
为什么呢？
就是说我们在整个过程当中，我们只重视了这个骨块儿，完美的把我们看到的骨折覆盖，但是忽视了它有旋转，带来了很多麻烦。
所以心中最好是能够有一条线。这条线是什么样的线呢？就是，我给大家再详细介绍一下，他最大的这个风险就在于，你这个线解决了，你就不容易再旋转了。
那这样的话呢，我也给大家画一幅画，看一看，心中这条线怎么放？
那我们来看一看，关于这个旋转的问题，我们容易犯的巨大错误是什么？
继续把这个头画上，大家看一眼，这是结节间沟，然后大结节。过来，这是大结节这个走向，前边是关节面，是结节间沟里边走的是这个。那我们心目当中应该有一条线。一条什么样的线呢？
还记着跟大家以前也介绍过，就是这个结节间沟。我们在研究这个它整个一个整形的过程当中，它本身有一条轴线，是正好在这结节间沟侧方多少？
4.9毫米
4.9毫米就是从这个中心线到这个中心线是4.9个毫米。4.9个毫米找到以后，那我们对他这一条线。因为你这个完全可以掌控在哪里，一摸这个头，你看，一摸能摸得到，就在这两个中心线的中间这儿走，那就等于两点一线，就把这个中心线就掌握好了。
这样的话一个轴线，我们心中有这条轴线，那这个事情就好办了。
这个轴线给我们起什么作用？
我的钢板如果要放的话，那一定要放到这个中间。一定得放到这个中间，我们这个钢板才能够达到一个，就是整个正好是一个轴线上边，才能更好。
那反过来，我们容易犯的什么样的错误呢？
就是有的时候，钢板放正了之后，有时候因为它骨折畸形不一样，它有旋转。这个坡变成这样了，我们没有达到，那钢板就变成这样了。这角度，实际这轴线还有，但是这个角度在里边呢。
同样是形成一个弯曲，它的因素是很复杂的。所以在这里边，我们要对这个轴线的理解来说，就是一定要注意到，你这个中心线是在哪里？
有的时候再旋转，比方说前边我给大家介绍过，有旋转的问题时候，有一个立体的图，就是说，如果这头它转到这儿来了。大家看一眼，这是结节间沟，现在这个头是转到这儿来了，但是我摸的整体来说，我感觉还是按照我的常规方式，这样摆。
那你这个头呢最好打上以后，无非就是能变成这样的一个情况。
大家看一眼，这是结节间沟，这是小结节，然后这是个头，这还是个盂，我还画到这里边把。这是个盂，它本身在这个旋转的过程当中，这是骨折线。这是骨折线，都是碎得很厉害的骨折线。
只是注意到了你这个结节间沟在这里边之后，这个脑袋是旋转的。你旋转以后呢，你这个轴线就一定要找到中心线。它旋转呢一定要找到这一点。大家记住，一定要找到这一点。我们可以试一试这两边，有时候用手都能碰到。
直接找到这两条线之后，在他俩的中点之后，再找到你这个4.5毫米左右这么一个距离。从中心线，这是不是一个很容易的事呢？
当然前提是它一定是标准的，别这个地方结节骨折之后，在这儿折的，你大结节在这儿来找。
你认为这儿是个结节间沟了，那你这板子肯定就又打错了。所以说，对于这个治疗来说，综合性的评定是非常非常重要的。 （未完待续）
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