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阿联笔记，记知识，长见识。 <阿联说> 为什么这个病例做微创 可以胸有成竹 因为胸中有了 高、搭、尚
我们看一个我们的板钉案例，给大家做一个示范。
首先，你看这个骨折应该是几部分呢？ 三部分。
为什么？小结节还存在。所以在这里边，我觉得钢板固定应该没有问题。
那我们坚守这种，我讲的这叫“高、搭、尚”这么一个原则。
首先，我可以敢微创，原因之一是我已经掌握了“高、搭、尚”的这个技术。
用这种微创的手术。
然后开始打钉，
然后我们开始复位，这个头现在位置不合适，我还得往上撬，这没搭上啊，我得把它往上撬。
术中情况：你看往上慢慢撬，越撬越高，这个头已经上来了。上来你看这个地儿有没有高度？
有高度。
高度也有了内边也搭上了，而且是在三十度位照的像，看着位置很好。“高、搭、尚”全都存在了。
一看这个很漂亮，对不对？你看看有大结节，有头的高度。
这样一来的话呢，就是钢板固定达到了很完美的。以后如果我们大家掌握了，会不会各个手术能这样下来呢？
你是不是就感觉到做完手术之后，没有什么颓丧。而且感觉到：我这个手术越来越有信心。
大家看到，除了弄那个“高、搭、尚”以外，千万别忘了人家还给了这么多小孔。这些孔的目的干嘛呢？要照顾到肩袖本身的问题。
所以说在这里边呢，这个手术做完以后，很有自信。
在这里给大家最后做一个总结：
注意解剖标志与一个整体评估。 不是说我这样照好看，那我就可以下台了。一定要在三十度位照着好看，你才是真的好看。你都拧到这样了再照，你说好看，那一定是头有旋转。这个一定要大家去思考。
另外正确的评估风险也很重要，不该做普通固定的，哪怕你觉得风险特别大，我不管。我给你打个石膏，你长什么样是什么样，这对病人也有个交代。如果你一定要碰他的话，你要对病人负责任。
与此同时还有固定类型的合理选择。我们固定的这种方式。
然后，我们要不断的总结，才能够提高我们的治疗效果。
4，手绘版总结
下面，我用这个图画的形式为大家再做一个简单的小结。
关于肱骨近端骨折，大家已经知道了，这个”高、搭、尚”。
这是一个“高”，一定有这个结节，然后这一定要在这个位置上。而且在这肱骨近端骨折的过程当中呢，整体来说，这个关节是这个样子。
这是整个一个小结节，然后是这个样子。大家看到这个平台，这个平台在我们心目当中，你一定要知道，它是有这样一个叫肩袖的。而且这个肩袖，这是肌肉。
肩袖是个什么概念？
经常有钢板一放放的，特别特别高，一放放这么高，为什么？我术中都用手摸到了，为什么一照相之后，还是这个钢板特别高呢？
那就是说我们在整个复位，做钢板固定的时候，假如说这是个大结节骨折，假如这是小结节骨折，那这个整个骨折过程当中呢，我们看到的问题就是，骨头上边这个肌腱，就是说搞运动医学的人知道，这个肌腱的厚度，大概在一个厘米，就相当于在这个骨头上边，盖了一个厚厚的棉被一样。
所以我们在肉眼下看，还是用手摸，都感觉到，我的钢板这么高就是应该是没问题的。 所以说当你确定以后，很多人做完手术以后，这钢板打完以后，这个钉子都是在这个位置上，特别颓丧。
也有人说我已经有经验了，下次再做把钢板又打的特别低。所以说，这个东西就是就会产生一个巨大的反差。
那我们怎么来确定呢？
大家一定要注意这样一个情况。记住我刚才在给大家讲课的过程当中说到的一个30度。 这个30度位的过程当中，就是我们在进行固定的时候，一定是在30度位下。观察这个形象是最好的。
然后与此同时，这个钢板在放的时候，就像我拿的那个病例，先打这滑动孔的螺钉。你觉得位置差不多，先把这个打了。
这个打不要把它拧死，不要拧死以后，这个板子可以上下滑动。那我先照一张相，觉得高了，这个孔的距离是完全可以把它滑下来的。
如果您平时治疗的过程当中，经常把钢板打高，那你下次打钉的时候，你一定要记住，我在打这滑动钉的时候，把这钉钉入滑动孔的下边，把上边留的大一点。因为你容易高，往下边一挪就下来了。
挪完这个位置时候，我的经验是，把这个钢板摆放的时候，要注意先打哪个，后打哪个。 大家看，有的时候钢板高与低，我们如何来判断它？
那就是说整个这板子高的时候，这个厚度特别影响板子的判断。
那怎么来做呢？
给大家的一个经验就是，已经把我讲的经验都用上了，然后钢板怎么打？第一根螺钉第二根螺钉怎么打？
我的经验是，假如这是个骨折，这是骨折块，我现在开始要往上放板子了。而且在三十度位，旋转之后又很时尚，这个位置很好看。
那我的板子摆上以后，这个一旦摆上以后一般是这样，板子摆上以后，那我们如果开始打的话，我先打这个，当然是觉得位置摸得差不多。如果是经常打的高度，我就把这个锁定孔这个可滑动范围，大概是在这里边，我把钉子打的偏下一点，打到这个位置上，然后开始照相。
因为不要相信你的手感，摸的这个位置。因为这个肩袖的厚度，它大概在一个厘米左右。 大家能想一个厘米是很大的了，而且这个一个厘米左右，高起来有什么问题呢？
这里边，假如说这是一个肩峰，整个的这是一个喙突。喙突之后，这是肩峰在这儿下来，在这儿过来，这是锁骨。
如果是这样下来，大家能看到一个什么问题？就看到了高出来这个位置，总要是撞击肩峰这个位置。所以这是做手术，我们最害怕的一个位置。
那我把这个挪下来以后，挪下来以后我们呢还打哪儿呢？一定要记住，这个钉子里边当然有平行的。我们可以打一根。
然后呢，我特别愿意打这种结构螺钉这个位置。打这个位置，这个位置这根钉很重要。 因为打到这个情况下，如果你复位的不好，打结构螺钉的时候，有些螺钉就打到这儿来了。
大家看到了，打到这儿来了。要不然这结构螺钉就打到这儿来了。
这就意味着什么？
意味着，我讲到，这个结构螺钉如果没有内皮质假如再碎了，这”高、搭、尚”，这搭又没搭好，这就容易出事了。
所以如果我们判断什么时候你感觉到，你特别欣快的时候，就是说我把它挪好了。高低挪的差不多了。
然后这根钉和这根钉，那就是整个的这么一个结构当中，画的再重一点。大家看一眼，这根结构，这个钢板，如果能打到这么一样的一个结构。大家看到，横向钉打到这儿，这是最完满的。因为上下的这个组织都是非常非常好的。
然后这里边的钉子，你就可以尽情的去打了。可以打很多很多这样的钉子，是吧？
下边呢打够了就行了，两到三根钉。这样的话，对于这样一个骨折来说，控制得会非常非常好。
大家是否记住了？
因为有很多人这钉子都打到这儿来了，打到这儿了。一堆钉子都在这儿，下边东西没控制着。
这样如果是骨质疏松的话，大家能想象，这头就撅出去了，特别容易出事。所以这一点一定要记住。
我们来看一看这个图，我想跟大家显示一个什么呢？
解剖结构当中，这二头肌腱肌间沟特别特别重要。那我们打板子的时候，为什么还出现旋转呢？
因为看着结节间沟的同时，整个这个结节，这个地儿都骨折了。
一定记住我给大家讲的，三十度，时尚的尚。大家能想象，你看三十度。结节间沟以后，用它打这个位置特别特别漂亮。但是，这个脑袋旋转了。
这是结节间沟在这儿了，如果这个脑袋旋转以后，大家能看到，这个结节间沟在这儿。 大家明白了吗？我相信一定是很明白了。
就这个结节间沟，这个是正确的。但这个不是正确的，他俩没对上。这说明这个脑袋还是向后，还是向这边旋转了，对不对？
所以呢，这个就是我们经常失败的主要原因。我们一摸摸到这个位置上了，你忘了他是不是沟对沟了。
你沟对沟呢实际就像小孩摆积木一样，互相之间不就对上了吗？这样的结果才是我们最应该能够掌握的。这样一来的话，我们就理解了。
这个整个的一个固定过程当中，就是“高、搭、尚”的时尚。
它是来自于你这钢板摆放，最后是能够达到一个真正的把这解剖标记给它利用好。解剖标记不是利用局部，要利用的话，得利用一个整体。
这样的话你看，把它如果对上以后，这个头是不是就旋转到另一面了。然后这个固定才能更好。
所以我们在整个的交流过程当中，我经常碰到一些小兄弟们来介绍病例，就是发现了这个上下。上边处理好了，下边没处理好。也有把下边显露好了，把下边打好了以后，上边弄的不好。
这是一个很关键的问题，这样一来的话，我们对他这整个一个肱骨近端骨折的治疗，相对的更加完整的一个“高、搭、尚”。
然后有风险，我们的选择和治疗，有一个很清晰的认识。与此同时，我们每一个人，在做完手术以后一定要认认真真的进行一个思考。
这样在临床当中，就是在积累和实践过程当中，使我们这个治疗能够提高的更加快。谢谢大家听我的讲座！ 胸有高搭尚，微创有保障。
（未完待续）
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