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肱骨近端骨折的治疗对骨科医生来说仍是一种挑战，目前骨科界尚未就如何治疗肱骨近端骨折达成明确共识。当肱骨近端骨质欠佳时骨折通常很难获得牢靠的固定。虽然随着技术的发展出现了用于肱骨近端的解剖型钢板和角度稳定性螺钉，但内固定治疗肱骨近端骨折的疗效仍不理想。 胸三角肌入路是治疗肱骨近端骨折的传统手术入路，该手术入路的特点是可以很好的暴露盂肱关节，但对于肱骨近端骨折的手术区域暴露欠佳，在只用锁定钢板治疗肱骨近端骨折时该缺点更为明显。 该手术入路位于肩关节前方，因而肱骨侧方放置锁定板的位置较难暴露，同时锁定板置入螺钉时轨迹固定，即由外向内，在前方切口内完成钻孔和置钉也较为困难。因此，在手术过程中通常在肩袖上的缝合丝线作为牵引，维持肱骨头内旋，从而达到充分暴露肱骨头侧面的目的。在进行肱骨头复位和钢板放置时通常需要不断的内旋或者外旋前臂，而上述操作则可能使得已经复位的肱骨头或者放置位置良好的钢板出现位置丢失。 鉴于上述各种理由，胸三角肌入路并不是治疗肱骨近端骨折的最佳入路。 肩峰前外侧入路（anterolateral acromial ALA) 可解决肱骨近端骨折手术治疗中的一些困难，减少软组织损伤，并使内置物易于放于最佳位置；结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少，可显著改善功能预后。美国加利福尼亚州 Huntington 纪念医院的 Mark Jo 教授对肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的手术方式和技巧进行了详细介绍，结果发表在 2013 年第 4 期第 28 卷的 Techniques in Orthopaedics 上。 手术技巧 入路 使用肩峰前外侧入路时，患者沙滩椅位或平卧位同时需确保术中能够对肱骨近端进行前后位和腋位的透视。沙滩椅位时，拆除手术床部分可拆卸配件以保证术中透视效果。平卧位时，应将患者向外移动到可透视的手术桌以保证透视效果。在消毒铺巾前进行透视以确认术中能够完成透视。 标记肩峰和锁骨的外缘、喙突、肩锁关节的体表解剖标志（见图 1）。解剖学研究已经证明腋神经的解剖位置位于上肢中立位时肩峰下缘大约 6.5cm 处。术中需要注意维持上肢的位置，因为肩关节的外展会改变腋神经的位置，当肩关节外展 60°时腋神经移动最多可达 1cm。为便于指导后期手术切开，也应将腋神经的水平位置在皮肤上进行标识，但术者应注意这只是提供了腋神经的大致位置，由于骨折、正常解剖变异以及上肢的体位等情况，腋神经的位置仍有可能会出现变化。 图 1 肩峰前外侧入路的体表标识及切口位置 从肩峰表面开始做长约 10cm 纵行切口，起于肩峰前外侧缘，远端到达三角肌。这和爱丁堡肩带型切口相同，沿着皮纹，手术疤痕更加美观而容易被患者接受。当显露三角肌时，通过辨认肌腹之间的脂肪纤维纹，找到三角肌前部和中间部肌肉之间的间隙（见图 2）。在腋神经的上方和下方建立手术通道，避免损伤腋神经。在皮肤上标识的腋神经大致位置就可以帮助指导术者进行肌肉剥离。在三角肌肌间隙进行钝性游离，一旦游离进入肩峰下和三角肌下区域，则可插入手指探查腋神经。通过手指触摸找到腋神经并确定腋神经的真正位置，这有助于进一步的游离显露。但需注意不应将腋神经彻底游离。一旦完成游离腋神经束，使用血管带标识并轻柔牵拉以免术中损伤。 图 2 肩峰前外侧入路的深部解剖。通过脂肪纤维带可分辨三角肌的前侧和中间肌间隙 使用肩峰前外侧入路的目的是为了尽量减少软组织损伤促进骨折愈合，同时便于置入内固定物。因此，当进行骨折复位和固定时，应尽可能减少软组织剥离。当在肱骨前侧放置钢板和复位器械时需特别小心，尤其是在尝试复位小结节骨折块时，因为进入此部位将有可能会损伤肱骨头血供。 最近的一些研究对肱骨头的主要血供来自旋肱前动脉提出了质疑。一项尸体研究表明 64% 的肱骨头血供可能来自旋肱后动脉；但无论如何，手术过程中都应尽量减少对软组织和肱骨头血供的损伤。有研究显示：只要手术操作正确，肩峰前外侧入路可以保护肱骨头的血供。 通过肩峰前外侧入路、术中透视和间接复位技术可以完成绝大多数肱骨近端骨折的复位固定。从骨折外侧插入提拉复位装置可以纠正肱骨头的移位。缝扎在肩袖上的缝线牵拉技术和克氏针也可以帮助骨折复位。而肱骨近端骨折的复位目标是纠正肱骨头的内外翻和旋转畸形，并复位大小结节骨折块。至于肱骨干部分的复位，则需特别注意内侧肱骨距部位，修复重建肱骨距对于肱骨近端骨折最终的稳定性具有重要意义。可以通过顺行克氏针从肱骨头插入至肱骨干内侧皮质来维持肱骨头和肱骨干的复位。如果直接复位肱骨干比较困难，则使用锁定钢板间接复位。和传统胸三角肌入路内旋肱骨才能放置外侧钢板相比，肩峰前外侧入路具有复位和固定时的上肢都处于解剖中立体位的优点。 一旦骨折复位成功，将钢板通过肩峰前外侧入路的上方手术窗小心插入，避免损伤腋神经，可用血管带轻柔牵拉腋神经保护其远离钢板。钢板的位置对于骨折的坚强固定非常重要，肱骨头内应当置入尽可能多的锁定螺钉进行固定。钢板的近端放置的位置不应造成肩关节外展时的撞击；同时钢板应放置于肱二头肌肌腱沟外侧，以尽量减少对肱二头肌腱的损伤并保护旋肱前动脉。肱骨距下方的螺钉应紧贴肱骨距，最大限度的增加骨折稳定性。手术时置入肱骨下螺钉时，常常需要需要将腋神经向上或向下牵开，此时需要特别注意保护腋神经避免损伤。 通过肩峰前外侧入路的近端部分可以进入肩峰下区域，手术医师可以进行检查和修复肩袖的操作。为了扩大术野，可以在肩峰上切断部分三角肌。通过缝扎在肩袖肌腱上的缝线将大小结节固定在钢板上可以增加肩袖的稳定性。对于那些需要较长钢板进行固定的骨折，肩峰前外侧入路还可向远端延长形成肱骨外侧入路。 虽然肩峰前外侧入路具有诸多优点，但是在某些特定情况下，可延长的胸三角肌入路可能会更适合。尽管通过肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨不连也能取得了良好效果，但对于骨折畸形愈合和骨不连，扩大的胸三角肌入路可以提供更好的术野显露，此外，当小结节骨折块回缩过多时，在不损伤前侧血管情况下通过肩峰前外侧入路来处理小结节骨折块是非常困难。目前已经有使用肩峰前外侧入路行肩关节置换的报道，但这种手术操作应该由对该入路非常有经验的医生进行。 临床结果 作为一个最近才发展的新技术，关于使用肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的研究比较少。由于肩峰前外侧入路存在损伤腋神经的风险，所以很多研究的重点是包括神经功能在内的术后并发症情况。 有一项使用肩峰前外侧入路治疗的 29 例肱骨近端骨折的研究，其中 1 例（3%）患者出现了腋神经前侧支的麻痹。Khan 等人使用劈三角肌入路治疗 14 例肱骨近端骨折，13 例患者顺利愈合，1 例患者在术后 9 个月出现肱骨头坏死，还有 1 例患者出现了三角肌的电生理的改变，但并未出现肌肉萎缩的症状。在另外一项 52 例肱骨近端三部分、四部分骨折研究中，有 4 例患者术后出现三角肌的电生理改变，但均没有出现临床症状；术后 6 个月的肩关节 Constant 评分为 67.3，术后 1 年的评分则为 80.2，所有患者均骨折愈合，但是有 8 例患者出现骨折畸形愈合，2 例患者出现复位丢失，还有 2 例患者出现肱骨头缺血性坏死。 因此作者认为：肩峰前外侧入路可以克服胸三角肌入路的缺点，同时可以减少手术治疗肱骨近端骨折存在的相关并发症问题。减少软组织损伤、使用间接复位技术、将钢板放在最佳位置都可以改善骨折部位环境促进骨折愈合。使用该手术入路的最关键的一点是要注意保护腋神经。已有临床研究表明：在透彻理解肩峰前外侧入路并术中全程注意腋神经的保护，使用肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折损伤腋神经的风险非常低。 |
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