丙肝可以治愈吗？| 朝花夕拾 · 协和八

雨偌yu 2018-01-08

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朝花夕拾

【小编按】HCV 全球感染率约为 2.8%，我国 1-59 岁人群抗 HCV 阳性率为 0.43%。目前尚无有效的预防 HCV 感染的疫苗可供预防，故密切筛查、尽早治疗尤为重要。

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病原学

HCV 属于黄病毒科肝炎病毒，其基因组为单股正链 RNA。HCV 基因组含有 1 个开放读码框（Open Reading Frame, ORF），编码 10 种结构和非结构（Non-structure, NS）蛋白。其中 NS3/4A、NS5A 和 NS5B 是直接抗病毒（Direct-acting antiviral agent, DAA）药物的主要靶位。目前至少发现 HCV 分为 6 个基因型和多个亚型，在我国以 1b 型为主（56.8%），其次为 2 型（24.1%）、3 型（9.1%）和 6 型（6.3%）。基因型与干扰素治疗应答存在相关性。

自然史

暴露 HCV 后 1~3 周，外周血可检测到 HCV-RNA，12 周后约 90% 患者出现 Anti-HCV（+）。部分急性 HCV 感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的 12 周内。病毒血症持续 6 个月仍未清除者为慢性 HCV 感染，丙型肝炎慢性化率为 55%~85%。

图 1 HCV 感染的自然史^[1]

辅助检查

HCV 抗体：既往感染者（包括急性期自愈者或治愈者）可阳性，不能作为现症感染的诊断依据。
假阳性：自身免疫性疾病、血液透析、免疫功能缺陷者。
假阴性：HCV 感染窗口期。
HCV-RNA 定量检测：诊断和评估疗效的依据。
HCV 基因分型：选择治疗方案、疗程、剂量的依据。
宿主 IL-28B 基因分型：与干扰素治疗方案的应答率有关，拟行干扰素治疗者可查。
肝功评估。
肝纤维化的评估：包括血清学、影像学。

治疗指证

所有基因型的 HCV 现症感染均应在排除禁忌症后开始治疗，与肝功和肝纤维化程度无关。治疗目标是清除 HCV，获得治愈。

疗效评估

持续病毒应答（SVR ）者有 97% ~ 100% 的机会达到 HCV RNA 长期随访阴性，因此 SVR 可被认为是 HCV 感染治愈的预测标志。

表 1 HCV 感染抗病毒治疗的疗效评估

治疗选择

1. PR：聚乙二醇长效干扰素（PegIFNα）+ 利巴韦林（RBV）

【药理作用】PegIFNα 作为一种广谱病毒抑制剂，并不直接杀灭病毒，而主要是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制病毒复制；同时也对体液免疫、细胞免疫均有调节作用，对巨噬细胞及 NK 细胞也有免疫增强作用。RBV 同为广谱病毒抑制剂，其进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化为病毒合成酶的竞争性抑制剂，从而抑制 RNA 和蛋白的合成。

【禁忌症】 PegIFNα 的绝对禁忌症包括妊娠或短期内妊娠计划、哺乳期、精神分裂症或严重抑郁症病史、未控制的自身免疫病/神经系统疾病如癫痫/高血压/糖尿病、失代偿期肝硬化、除肝移植外的实体器官移植、2 岁以下儿童、严重感染/视网膜疾病/心肺基础疾病。利巴韦林的绝对禁忌症包括妊娠或短期内妊娠计划、严重心脏病。

【副作用】PegIFNα 的副作用包括发热、流感样症状、骨髓抑制、抑郁状态、甲状腺毒性、乏力、纳差、脱发；利巴韦林的主要副作用包括溶血、致畸和心脏毒性。

【疗程】建议在 0、4、12、24 周采用高灵敏度方法检测 HCV-RNA（最低检测下限＜15IU/ml），下图中「HCV-RNA阴性」指低于高灵敏度方法检测最低下限。

图 2 HCV 基因 1 型患者疗程建议

图 3 HCV 基因 2/3 型患者疗程建议

国外数据表明，初治 1 型患者 PR 方案治疗 48 周后 SVR 24 约为 56%，2 型或 3 型治疗 24 周后 SVR 12 约为 76%；国内数据略好于国外。总体上看，虽然 PR 方案是国内唯一上市的治疗方案，但该方案 SVR 率较低且副作用大，在 DAA 可及的情况下已非首选治疗方案，尤其对于 PR 经治失败的患者。

2. 直接抗病毒药物（DAA）：

【药理作用】

表 3 DAA 的作用靶点