【心讲座】亚临床心房颤动的认识与进展

来源：中国心血管杂志

亚临床心房颤动的认识与进展

Cognition and advancement of subclinical atrial fibrillation

董佳佳 程康安

作者单位：100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

通讯作者：程康安，电子信箱：[e-mail]

        心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床最常见的心律失常之一，随着人口老龄化时代到来，AF发病率稳步上升，2010年全球疾病负担研究数据显示全球AF患病人数约为3 350万人，约占全球总人群的0.5%^[1]。我国30～80岁居民AF的患病率为0.77%^[2]。随着心内植入装置(cardiac implantable electronic devices，CIED)的发展，亚临床心房颤动(subclinical AF、asympomatic AF、silent AF)逐渐得到临床医师及学者认识，其无明显临床症状，常常在常规体检、术前检查或人口调查期间偶然诊断，可导致缺血性脑卒中、心衰及突发死亡等严重并发症。

1亚临床房颤定义

        目前国际无亚临床AF明确定义，在临床研究中认为亚临床AF为无或几乎无典型临床表现的AF，主要因体检、发生卒中并发症等情况发现^[3]。近年因心内导管技术发展，CIED记录到亚临床AF比例逐年增加。Savelieva等^[3]研究发现约有多达1/3的AF为亚临床AF。Quinn等^[4]报道人群中亚临床AF比例为1%，且随年龄增加而增加，存在心脏基础疾病如心衰的患者，亚临床AF的比例则更高。

          高心房率事件(atrial high-rate episodes，AHREs)是由CIED记录到的室上性心动过速事件，为亚临床AF的一种形式^[5-6]。大多数事件持续时间很短，往往仅持续数秒至数分钟，用于区别持续时间较长的临床型AF。ASSERT研究将AHREs限定为心房率大于190次/min，持续6 min^[7]。MOST研究认为心房率大于220次/min，连续超过10次为1次AHRE^[8]。TRENDS研究将心房率大于175次/min，持续时间大于20 s定义为1次AHRE^[9]。

        房颤负荷(atrial fibrillation burden，AFB)用于衡量CIED记录到的AHREs或亚临床AF发作时间，用于预测心律失常及相关不良事件(如缺血性脑卒中及系统栓塞)的发生率，Clotzer等^[10]认为AFB的结果更能表达AFB定义。Kennedy等^[11]将AFB视为每监测时间段中亚临床AF或AHREs发生的时间总和，不同的短AHREs可合并为单一的长发作，但其所产生的生物学效应及临床效应可能并不完全相同。

2亚临床AF检测

        亚临床AF因无明显的临床表现，传统12导联心电图及体表动态心电图对其监测存在局限性。Kirchhof等^[12]研究发现，既往无AF病史患者，出现缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，予12导联心电图监测，AF检出率仅为2%～4%，予动态心电图监测(24～72 h)，新发AF检出率提高至2.4%～18.0%。而Healey及Ziegler等研究纳入既往无AF病史或口服抗凝药病史行心脏起搏器或除颤器植入的患者，亚临床AF检出率为30%～35%^[13-17]。虽然CIED对于亚临床AF检出率很高，但因其为介入性操作，存在一定局限性，目前仅较多用于心脏起搏器植入术、除颤器植入术及心脏再同步化治疗的患者。

        为提高亚临床AF的检出率，研究者将可插入循环装置(insertable loop recorder，ILR)至于左胸壁区域从而实现连续监测，此种监测方法有接近95%的敏感性，但特异性较低^[18]，受外界噪音、频发室上性及室性早搏以及窦性心律失常的影响。Ritter等^[19]纳入32例关于亚临床AF检测的研究，通过meta分析发现采用多种监测手段及周期性随访可增加高危人群(如高龄或隐源性卒中患者)的亚临床AF检出率。Stahrenberg等^[20]研究发现对于亚临床AF患者，通过体表心电图每月间断监测或持续监测30 d，其敏感性及阴性预测值与临床型AF基本相同。

3亚临床AF脑卒中及栓塞风险

        阵发性、持续性及永久性AF均可显著增加卒中风险，非瓣膜AF相较于窦性心律发生卒中的风险增加5倍，瓣膜性AF(二尖瓣狭窄型)可增加20倍^[9,17,21-22]。亚临床AF同样可显著增加卒中风险。ASSERT研究纳入2 580例植入CIED、年龄﹥65岁的老年高血压患者，既往无心房扑动或AF且未服用口服抗凝药，随访2.5年，结果发现亚临床AF患者发生卒中或血栓栓塞事件的比例(4.2%)是无亚临床AF患者(1.69%)的2.49倍^[16]。MOST研究中纳入312例因窦房结功能不全植入起搏器的患者，随访27个月发现伴AHREs患者总死亡、卒中事件和AF发生风险分别为无AHREs患者的2.48、2.79和5.93倍^[8]。TRENDS研究纳入2 486例植入CIED的患者进行前瞻性观察研究，发现AHREs组卒中风险较高(HR：2.20；95%CI：0.96～5.05；P＝0.06)^[9]，同时该研究根据AHREs负荷分为低负荷组(30 d内1 d中AFB最长时间≤5.5 h)及高负荷组(>5.5 h)，年栓塞发生率分别为1.1%和2.4%，与零负荷相比，调整后的风险比例分别为0.98和2.20，但低负荷组及高负荷组年栓塞风险差异无统计学意义^[23]。

        Hindricks及Lau等^[16,24]研究发现，在相同CHADS2评分下，亚临床AF年卒中及栓塞风险低于临床型AF(表1)。可能的原因为：CIED监测到的亚临床AF包括各种房型心律失常，与临床型AF不同；亚临床AF处于AF早期阶段，其发生严重并发症仍需一定时间；研究中部分患者处于抗凝治疗，相应减少了卒中与栓塞发生率。TRENDS研究同样发现CIED监测到的亚临床AF年栓塞风险较临床型AF低^[9]。但目前尚缺乏亚临床AF与临床AF卒中及栓塞风险之比的前瞻性随机对照研究。

表1 亚临床AF与临床型AF年卒中及栓塞风险(%)

4亚临床AF抗凝治疗

        迄今为止多项研究证实亚临床AF卒中及栓塞风险高于正常人群。2013年欧洲心律协会(共33中心，16个国家)就亚临床AF的华法林抗凝治疗达成共识^[25]。但亚临床AF抗凝治疗率仍然低下。Healey等^[26]研究发现有卒中危险因素的亚临床AF人群中仅有不足25%的患者进行抗凝治疗，该项研究纳入445例起搏器植入患者进行回顾对照研究，亚临床AF发生率高达50%，但亚临床AF患者抗凝治疗远低于AF患者(23.7%比58.9%；P<>

        2016年ESC指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统来预防AF患者的卒中风险。评分≥2分的男性及≥3分的女性患者需口服抗凝药治疗；评分＝1分的男性及＝2分的女性患者需考虑口服抗凝药治疗；评分等于0分的男性及＝1分的女性无需抗血小板或抗凝治疗^[27]。对于亚临床房颤，部分学者致力于将亚临床AF卒中风险及抗凝治疗与亚临床AF持续时间/负荷关联起来^[11,13-14]，Boriani及Botto等^[28-29]研究证实将亚临床AF持续时间或负荷作为临床参数，与CHADS2/CHA2DS2-VASc评分联合进行卒中危险分层，可提高亚临床AF卒中风险预测(CHADS2：0.653比0.713；CHA2DS2-VASc：0.898比0.910)。加拿大心血管协会关于AF指南指出，亚临床AF持续时间>24 h，年龄≥65岁或CHADS2≥1分的患者以及亚临床AF持续时间较短，但有高危因素的患者(比如近期有隐源性脑卒中)建议抗凝治疗(低质量等级)^[30]。

        目前一些关于亚临床AF抗凝治疗及药物选择的前瞻性随机研究正在进行中。IMPACT研究^[31]纳入227例患者，比较CIED记录的AHREs组(试验组)与临床型AF/心房扑动组的抗凝治疗效果，该研究因试验组与对照组相比无明显临床获益而提前终止。2013年一项前瞻性随机对照研究进入试验设计阶段，其纳入起搏器监测到的亚临床AF且伴有卒中风险的患者，比较新型口服抗凝药(阿哌沙班)与阿司匹林发生卒中和系统性栓塞风险^[32]。

5小结与展望

        亚临床AF已逐步得到学者及临床医师认识及重视。持续心内监测为检测亚临床AF金标准，但适用人群有限。亚临床AF最佳监测方法，监测时间及监测周期仍需进一步研究。多项研究表明亚临床AF与卒中发生密切相关，但因其间断发作，无临床症状，缺乏前瞻性随机研究，抗凝治疗率低下。华法林用于亚临床AF抗凝效果与AF是否相同，新型口服抗凝药是否适用于亚临床AF以及不同新型口服抗凝药在亚临床AF治疗中上是否有所不同等问题均亟须解决。

参考文献

[1]ChughSS, HavmoellerR, NarayananK，et al.Worldwide epide-miology of atrial fibrillation：A global burden of disease 2010 study[J]．Circulation，2014，129(8):837-847.

[2]中国医学会心血管病分会．中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查[J]．中华心血管病杂志，2003，31(12):913-916.

[3]SavelievaI, CammAJ.Clinical relevance of silent atrial fibrillation：prevalence，prognosis，quality of life，and management[J]．J Interv Card Electrophysiol，2000，4(2):369-382.

[4]QuinnFR, GladstoneD．Screening for undiagnosed atrial fibrillation in the community[J]．Curr Opin Cardiol，2014，29(1):28-35.

[5]DefayeP, DournauxF, MoutonE．Prevalence of supraventricular arrhythmias from the automated analysis of data stored in the DDD pacemakers of 617 patients：the AIDA study.The AIDA Multicenter Study Group.Automatic interpretation for diagnosis assistance[J]．Pacing Clin Electrophysiol，1998，21(1Pt 2):250-255.

[6]GillisAM, MorckM．Atrial fibrillation after DDDR pacemaker implantation[J]．J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13(6):542-547.

[7]Viles-GonzalezJF, HalperinJL.Everything counts in large amounts：device-detected atrial high-rate arrhythmias[J]．Circ Arrhythm Electrophysiol，2009，2(5):471-473.

[8]HohnloserSH, CapucciA, FainE，et al.A symptomatic atrial fibrillation and stroke evaluation in pacemaker patients and the atrial fibrillation reduction atrial pacing trial(ASSERT)[J]．Am Heart J，2006，152(3):442-447.

[9]GlotzerTV.Atrial high rate episodes detected by pacemaker diagnostics predict death and stroke：report of the Atrial Diagnostics Ancillary Study of the MOde Selection Trial(MOST)[J]．Circulation，2003，107(12):1614-1619.

[10]GlotzerTV, DaoudEG, WyseDG，et al.The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk：the TRENDS study.[J]．Circ Arrhythm Electrophysiol，2009，2(5):474-480.

[11]KennedyHL.Silent atrial fibrillation：Definition，clarification，and unanswered Issues[J]．Ann Noninvasive Electrocardiol，2015，20(6):518-525.

[12]KirchhofP, LipGY, Van GelderIC，et al.Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation：emerging diagnostic and therapeutic options--a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference[J]．Europace，2012，14(1):8-27.

[13]BellC, KapralM．Use of ambulatory electrocardiography for the detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients with stroke.Canadian Task Force on Preventive Health Care[J]．Can J Neurol Sci，2000，27(1):25-31.

[14]HealeyJS, ConnollySJ, GoldMR，et al.Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke[J]．N Engl J Med，2012，366(14):1350-1353.

[15]ZieglerPD, GlotzerTV, DaoudEG，et al.Detection of previously undiagnosed atrial fibrillation in patients with stroke risk factors and usefulness of continuous monitoring in primary stroke prevention[J]．Am J Cardiol，2012，110(9):1309-1314.

[16]HindricksG, PokushalovE, UrbanL，et al.Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation：Results of the XPECT trial.[J]．Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3(2):141-147.

[17]KishoreA, VailA, MajidA，et al.Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack：a systematic review and meta-analysis.[J]．Stroke，2014，45(2):520-526.

[18]ZieglerPD, KoehlerJL, MehraR．Comparison of continuous versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias[J]．Heart Rhythm，2006，3(12):1445-1452.

[19]RitterMA, KochhauserS, DuningT，et al.Letter by Wachter et al regarding article，'occult atrial fibrillation in cryptogenic stroke：detection by 7-day electrocardiogram versus implantable cardiac monitors'[J]．Stroke，2013，44(5):1449-1452.

[20]StahrenbergR, Weber-KrugerM, SeegersJ，et al.Enhanced detection of paroxysmal atrial fibrillation by early and prolonged continuous holter monitoring in patients with cerebral ischemia presenting in sinus rhythm[J]．Stroke，2010，41(12):2884-2888.

[21]SchuchertA, BehrensG, MeinertzT．Impact of long-term ECG recording on the detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients after an acute ischemic stroke[J]．Pacing Clin Electrophysiol，1999，22(7):1082-1084.

[22]WolfPA, AbbottRD, KannelWB.Atrial fibrillation as an inde-pendent risk factor for stroke：the Framingham Study[J]．Stroke，1991，22(8):983-988.

[23]ZieglerPD, GlotzerTV, DaoudEG，et al.Incidence of newly detected atrial arrhythmias via implantable devices in patients with a history of thromboembolic events[J]．Stroke，2010，41(2):256-260.

[24]LauCP, SiuCW, YiuKH，et al.Subclinical atrial fibrillation and stroke：insights from continuous monitoring by implanted cardiac electronic devices[J]．Europace，2015，17(Suppl 2):i40-i46.

[25]DobreanuD, SvendsenJH, LewalterT，et al.Current practice for diagnosis and management of silent atrial fibrillation：results of the European Heart Rhythm Association survey[J]．Europace，2013，15(8):1223-1225.

[26]HealeyJS, MartinJL, DuncanA，et al.Pacemaker-detected atrial fibrillation in patients with pacemakers：Prevalence，predictors，and current use of oral anticoagulation[J]．Can J Cardiol，2013，29(2):224-228.

[27]2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]．Eur J Cardiothorac Surg，2016.58(6):e636-e683.

[28]BorianiG, BottoGL, PadelettiL，et al.Improving stroke risk stratification using the CHADS2 and CHA2DS2-VASc risk scores in patients with paroxysmal atrial fibrillation by continuous arrhythmia burden monitoring[J]．Stroke，2011，42(6):1768-1770.

[29]BottoGL, PadelettiL, SantiniM，et al.Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring：crucial implications for the risk of thromboembolic events[J]．J Cardiovas Electrophysiol，2009，20(3):241-248.

[30]VermaA, CairnsJA, MitchellLB，et al.2014 focused update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the management of atrial fibrillation.[J]．Can J Cardiol，2014，30(10):1114-1130.

[31]IpJ, WaldoAL, LipGY，et al.Multicenter randomized study of anticoagulation guided by remote rhythm monitoring in patients with implantable cardioverter-defibrillator and CRT-D devices：Rationale，design，and clinical characteristics of the initially enrolled cohort The IMPACT study[J]．Am Heart J，2009，158(3):364-370.

[32]A Comparison of Apixaban Versus Aspirin for Preventing Stroke in Patients With Pacemakers(ARTESiA)Clinical Trials.

本文来源：董佳佳, 程康安. 亚临床心房颤动的认识与进展 [J]. 中国心血管杂志, 2017, 22(5): 373-376.