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临床中，我们常常可以遇见这样的情况，脑梗死患者入院后检查合并有房颤，而进一步检查后发现患者又存在多发的动脉硬化和血管狭窄。这时候，单纯抗凝治疗吧，害怕动脉硬化导致脑梗死；单纯抗血小板治疗吧，又害怕房颤引起栓塞；抗凝联合抗血小板吧，又感觉有点过了，害怕出血。研究表明，所有的脑梗死患者中，合并房颤的比例大概在13%左右1。而急性大血管闭塞所致急性脑梗死的患者，房颤的发生比例更高，约为33%左右2。而当动脉硬化性脑梗死遇上房颤、或者是房颤所致脑梗死遇上动脉硬化和血管狭窄，你是选择抗凝？抗血小板？还是抗凝联合抗血小板？单纯脑梗死患者，如果不合并房颤，应该按照常规进行抗血小板治疗。房颤抗凝的指征有不少的评分体系，这方面最被大家接受的是CHADS2 评分和CHA2DS2-VASC 评分。当CHADS2 评分≥2分或CHA2DS2-VASC评分男性≥2分/女性≥3分时，应该进行抗凝治疗。无论是CHADS2 评分还是CHA2DS2-VASC评分都是说如果有脑梗死/TIA就评定为至少2分，就应该进行抗凝治疗。需要注意的是，这两个评分都没有未对脑梗死做进一步的分型，也就是说没有要求脑梗死必须是由房颤的栓塞所致。所以，如果脑梗死患者合并房颤，根据上述房颤的抗凝评分，一个脑梗死就2分，已经达到抗凝标准。因此，除非有抗凝治疗的禁忌，脑梗死合并房颤患者抗凝治疗没商量。随后，摆在我们面前的问题就是，如果急性脑梗死患者合并房颤，什么时候应该重启或者开始抗凝治疗呢？讲到这个问题，估计很多人都会提起我国目前临床中流传甚广的“1-3-6-12原则”。如下图所示，这个所谓的“金标准”在我国各大会议PPT中频繁出现。 
虽然多数的临床医生喜欢这样清楚明白的指导规范。但是在临床研究中，不可能会有这么充分的证据给出如此完美的临床指导方案。原来，这个原则最初是由德国神经病协会主席Hans-Christoph Diener个人提出，属于专家意见，并无充分的循证医学证据。不过，Diener实在是业内大牛，这个原则提出后被写入德国指南，然后，写入欧洲指南，然后也被我国指南采用。但是，至今为止，美国和英国的指南并不认可这个原则。目前的证据表明，脑梗死后14天内开始抗性治疗是合理的。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》和《美国AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南2014》中均一致推荐：对于多数患者，脑梗死后14天内开始抗性治疗是合理的。但是，14天是个范围，具体哪天开始抗凝？临床中我们还应该考虑梗死体积和患者一般情况，具体问题具体分析。可以参考“1-3-6-12原则”，专家意见也很有价值，但是千万不要认为这就是尚方宝剑，切勿本本主义。假如经过权衡利弊后，决定在脑梗死后第14天开始抗凝治疗，那么在还没有到第14天的日子里，建议首先选用抗血小板治疗。理由是，既然是脑梗死，而此时又没有进行抗凝治疗，抗血小板治疗天经地义。至于是双抗还是单抗，按照临床常规进行就行，只要符合双抗的适应症那就双抗，否则就单抗。此外，研究表明，抗血小板治疗也是能否预防房颤的栓塞。有荟萃分析显示，与安慰剂相比，抗血小板治疗减少了22%的卒中发生。只不过它的效果不如抗凝治疗，所以如果可以抗凝，房颤还是应该首选抗凝治疗。最后一个问题，也是很多时候临床中，我们最纠结的问题是。一个脑梗死合并房颤的患者，你又考虑此次的脑梗死是由于动脉粥样硬化所致；或者是房颤导致的脑梗死，但是发现多发脑动脉硬化和狭窄。临床中，这样的情况很常见。其实，遇到这种情况，直接单纯抗凝治疗即可，不需要抗凝和抗血小板一起使用。根据上述的CHADS2 评分和CHA2DS2-VASC 评分，在这些评分中，脑梗死/TIA无需区分病因是什么。抗凝治疗是有循证证据的。 其实，临床中我们说这个患者的脑梗死是大动脉粥样硬化型，那个患者是心源性栓塞型。不少情况下，这我们仅仅是根据影像学结果的“推测”，不同人就可能给出不同的答案。 《2019年美国AHA/ASA急性缺血性脑卒中管理指南》在6.6.2.2中明确推荐：对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确。 最后，很多人的误区是抗凝治疗不能够预防动脉粥样硬化性脑梗死的复发。而真相却是抗凝治疗一样的能够预防各种类型脑梗死的复发，（抗凝降低了9/1000，抗血小板降低了11/1000，无统计学差异），证据可以参见1997年发表在Lancet杂志的IST研究5。只不过对于一般的脑梗死而言，抗凝的出血风险更高，抵消了其正向的治疗作用而已。
其实，当动脉硬化遇上房颤，如何抗栓治疗的答案很简单。总结一下就是：如果没有抗凝治疗的禁忌，合并房颤的急性脑梗死患者应该在14天内开始抗凝治疗，具体抗凝时间可以个体化的考虑，目前尚无有充分循证医学证据的固定法则，可以参考“1-3-6-12原则”，但是不是说一定要遵循这个原则。 如果没有抗血小板治疗的禁忌，可以在抗凝治疗前进行抗血小板治疗。 对于合并房颤的急性脑梗死患者，无论患者此次脑梗死的病因是什么，如果你选择了抗凝治疗，单纯抗凝治疗即可，因为已有临床证据表明抗凝治疗和抗血小板治疗预防脑梗死同样的有效。并且，从理论上讲，抗凝治疗或许会更加有效。您说呢？
参考文献： 1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, BrozmanM, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hoursafter acute ischemic stroke. The NewEngland journal of medicine. 2008;359:1317-13292. Goyal M, Menon BK,van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovascularthrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individualpatient data from five randomised trials. Lancet.2016;387:1723-17313. Gage BF, WatermanAD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinicalclassification schemes for predicting stroke: Results from the nationalregistry of atrial fibrillation. JAMA.2001;285:2864-28704. Lip GY, NieuwlaatR, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification forpredicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel riskfactor-based approach: The euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263-2725. The internationalstroke trial (ist): A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both,or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Internationalstroke trial collaborative group. Lancet.1997;349:1569-1581
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