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写 在 前 面 第68届ASA年会于2017年10月21日在美国波士顿隆重召开，吸引全球2万余名麻醉学领域专家参加，我与临床麻醉科主任卞金俊教授参与了此次盛会。近日，我们将内部印刷出版《2017年第68届ASA年会知识更新精粹》，无论从文章数量还是更新内容的范围，都有明显增加，其中不少话题仍是当前麻醉学研究和探讨的热点。 为让广大麻醉从业人员能足不出户的交流切磋，我们首次在长海麻醉微信公众号上与配套书同期推出，并将以每两天一篇的速度更新。“学而不思则罔，思而不学则殆”。学与思并重才能更好地指导临床。我们希望，麻醉从业人员能在临床工作之余习得更多、更新的基础理论与临床知识，切实将有利于患者的医疗行为用于临床实践，从而提高临床麻醉质量并改善患者的预后。 在此，对参与此次ASA年会知识更新翻译和审校的长海医院麻醉学部同仁表示感谢，感谢大家在工作繁忙之余为此书的翻译与审校倾注了大量的心血和无私的奉献，特别感谢包睿教授与许涛教授组织协调了这次翻译审校工作，并复审了大量稿件。尽管经过层层把关，但为使此次ASA年会知识更新内容能够尽快与读者见面，难免存在一些纰漏不足甚至错误，敬请读者给予批评与指正。 长海医院麻醉学部主任 邓小明 二〇一八年元月九日 心脏麻醉学2017重要进展 John G. Augoustides MD 1 前言 在过去一年中，心脏麻醉学的重点始于瓣膜性心脏疾病的快速发展，尤其是经导管瓣膜治疗领域。随着经导管主动脉瓣置换在临床取得成功，不仅导致该介入手段演变成一种主流疗法，而且可用于低风险主动脉瓣狭窄患者。此外，用于修复和置换的经导管瓣膜平台的出现，使选择二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣疾病患者已成为临床现实。心脏麻醉学的第二重点是冠状动脉疾病治疗的进一步完善，主要研究集中在经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术。心脏麻醉学的第三重点是涵盖新的指南、新的药物和新的仪器设备的心力衰竭的药物和机械治疗的进展。心脏麻醉学的第四重点是近期开展的一项高质量的随机试验，探讨了成人心脏手术中围术期类固醇和他汀类药物的疗效。下面将进一步详细介绍这些重点。 1 心脏瓣膜病 自2002年经导管主动脉瓣置换（TAVR）进入临床实用以来，已发生引人注目的变化。此后十年内，大量临床试验导致这些瓣膜在欧洲、美国，随后在全球被批准使用。目前实际用于TAVR的有两类瓣膜：球囊扩张瓣膜和自膨胀瓣膜。这些瓣膜可通过一些动脉途径被安全精准地传送到主动脉瓣的位置，最常见的为经股动脉通路。瓣膜类型和操作途径的选择已在其他文献有详细论述。 在过去十年中，TAVR实施的演变有三种主要的模式转变。第一种模式转变为确立TAVR不仅作为围术期极高风险的患者，而且也是围术期高风险患者（定义为经胸外科医师协会评分计算的围术期死亡率风险＞8%）安全有效的重度主动脉瓣狭窄手术主动脉瓣膜置换术的替代手段。第二种模式转变来自近期高质量的临床试验确立TAVR也是中等风险患者（定义为经胸外科医师协会评分计算的围术期死亡率风险范围为4%~8%）手术主动脉瓣置换术的安全有效替代手段。根据美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）2017年瓣膜心脏病指南，这些临床试验的最新数据已将TAVR作为有症状的重度主动脉瓣狭窄中的IIa类推荐证据。换句话说，基于来自随机对照试验的中等质量证据（证据水平：B-R），专家推荐在患重度主动脉瓣狭窄的中等风险患者中，TAVR是一种合理的治疗选项。目前正在发生的第三种模式转变，即TAVR也是一种低风险的重度主动脉瓣狭窄患者合理的治疗措施（定义为经胸外科医师协会评分计算的围术期死亡率风险＜4%）。目前有大量正在进行的临床试验评估这一指征：其结果可能将在2018年底开始提供。在2017年AHA/ACC指南中，基于非随机对照试验的中等质量证据，手术主动脉瓣置换术是低风险主动脉瓣膜狭窄患者唯一推荐的干预措施（Ⅰ类推荐；证据水平B-NR）。 TAVR进展的重要性在主动脉瓣狭窄患者亚型中持续得以体现。近期的大量注册临床试验证实TAVR对二叶和三叶主动脉瓣是安全合理的，尤其是伴随着最新的瓣膜技术的诞生。这是一项重要发现，因为主要的TAVR临床试验由于担心解剖变异排除了二叶主动脉瓣狭窄。鉴于二叶主动脉瓣较常见，这一最新数据集进一步增加了TAVR在主动脉瓣狭窄中的影响。对于TAVR在中度主动脉瓣狭窄中治疗作用的评估迫切性最近由一项观察性临床试验在中度主动脉瓣狭窄（定义为主动脉瓣面积1cm2~1.5cm2）和左心室收缩功能不全（定义为射血分数 20%~50%）患者中重点提出。在该临床试验中，不良临床结局在随访的4年中很常见：全因死亡或因心力衰竭住院48%；全因死亡36%；主动脉瓣置换发生率24%；因心力衰竭住院27%。这些不良结局的独立预测因子为男性、纽约心脏协会功能分级Ⅲ/Ⅳ级、跨主动脉瓣流速较高。这些发现推动了TAVR UNLOAD临床试验中这类高风险人群的TAVR随机评估。鉴于这种瓣膜损害在非心脏手术中增加了较高的围术期风险，围术期进一步临床试验应评估TAVR作为有明显主动脉瓣狭窄患者择期行大的非心脏手术前的干预措施。 除了在二叶瓣形态和中度主动脉瓣狭窄中的进展外，TAVR的实施也聚焦于作为结局决定因素的体弱和麻醉技术的演变。体弱是一种老年性综合征，它损害机体对应激的反应，增加有创操作后不良结局的风险。近期，大型临床注册试验和荟萃分析显示，体弱是TAVR手术后死亡率的重要预测因素，建议将这一健康状况纳入由多学科心脏瓣膜团队进行的术前风险评估中。这种由多学科心脏瓣膜团队综合选择患者的方法已在2017年ACC / AHA指南中得以强调（Ⅰ级推荐，C类证据）。 TAVR的麻醉技术也稳步发展，从全有创监护的全身气管内麻醉向有创监测较少的监护麻醉演变。这种麻醉技术的演变是由多种因素促成的，如TAVR硬件的发展、对术中经食管超声心动图依赖的减少、心脏团队的经验和主要并发症较少。尽管没有大型随机临床试验比较麻醉技术对TAVR结局的影响，但近期的荟萃分析显示其主要结局是相似的。如果选择监护麻醉，似乎应在为这些患者设计了围术期途径的有经验团队成熟的计划下完美实施，包括筛选标准、镇静方案和快通道术后监护。该领域的进展已使TAVR成为在包括麻醉医师在内的多学科心脏团队模型下治疗主动脉瓣狭窄的主流方法。 鉴于在主动脉瓣疾病中成功，经导管瓣膜疗法目前已延伸到包括二尖瓣、三尖瓣以及肺动脉瓣。经导管二尖瓣修补术已被推荐用于重度二尖瓣反流和手术二尖瓣干预围术期风险极高的患者（推荐Ⅱb级，证据B类）。在严重生物瓣膜功能障碍如狭窄或反流的情况下，已推荐经导管瓣膜叠加瓣膜手术作为高风险患者的替代方案（推荐Ⅱa级，证据B-NR类）。目前对于三尖瓣病变修复和置换的经导管平台的进展有相当大的兴趣，尤其是功能性三尖瓣反流，因为该病变在发达国家最常见。随着更多平台用于临床实践，这些经导管瓣膜疗法的重要延伸，可能在不久的将来进一步改变心脏瓣膜病的围术期评估和处理。心脏瓣膜病治疗的这一模式转变将在这些挑战性手术期间包含作为麻醉监护和实时超声心动图精确成像指导的麻醉医师，包含作为临床决策重要辅助手段的三维成像技术。 2 冠状动脉疾病 对诸如乙醚麻醉（1846年10月16日）和冠状动脉旁路移植术（CABG-1967年5月）的周年纪念提供了对医疗创新反思的机会。距1967年5月9日Rene Favaloro在克利夫兰诊所完成第一例CABG手术已经50年。3年内，Favaloro医师和其同事完成了超过1000例这类手术，为缺血性心脏病的治疗带来了手术革命。之后全美采用CABG的量快速增长，每年的CABG量到1977年超过10万例，到1997年超过60万例。CABG在临床实践中的出现也为Andreas Gruntzig在1976年开展冠状动脉血管成形术提供了重要先例。因为第一例是在心脏手术室进行的。尽管CABG诞生五十周年，但该手术的最佳运行仍在探索之中。 多血管病变的经典CABG手术方法是将左内乳动脉与左前降支吻合，并采用大隐静脉或桡动脉为其他冠状动脉损害建立旁路。单支内乳动脉移植后，血管造影显示10年血管通畅率超过90%，而大隐静脉移植为50%。单侧内乳动脉移植的良好预后提高了对双侧内乳动脉移植CABG的兴趣。该方法并未被广泛采用，原因如下：增加了CABG手术的复杂性；由于胸骨血供受损，胸骨伤口并发症风险较高；缺乏高质量研究数据支持该做法。2004年启动的动脉再血管化临床试验关注了这些问题，随机试验在来自7个国家28所医院超过3000例单侧或双侧内乳动脉移植的CABG患者中进行。一年后，主要的临床结局如死亡率、脑卒中、心肌梗死和再次血管化手术在两组手术队列中相似，除了双侧内乳动脉移植队列胸骨重建绝对增加1.3%。最近报道了来自该随机对照试验5年的临床结果。总结为，5年时双侧内乳动脉技术增加了胸骨伤口并发症（3.5% vs 1.9%，P=0.005）和胸骨重建（1.9% vs 0.6%，P=0.002）的风险，死亡（风险比1.04,95%可信区间0.81~1.32；P=0.77）和其他复合结局如死亡、脑卒中、心肌梗死（风险比0.96， 95% 可信区间0.79~1.17；P=0.69）的风险相似。尽管目标是提供10年随访，但已经显示获取双侧内乳动脉无预后优势，增加了胸骨并发症的风险。 CABG实施中的第二个争论点为体外循环的作用。随机来自10个国家70所医疗中心4572例患者的体外循环或非体外循环下CABG再血管化手术研究追踪了主要临床结局如死亡率、脑卒中、心肌梗死、肾功能衰竭和二次冠状动脉再血管化[CABG或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）]。在该试验30天时，非体外循环下CABG降低了出血、输血、呼吸并发症和急性肾损伤风险，但增加了早期二次再血管化（风险比4.01，95%可信区间1.34~12.0，P=0.01）风险，死亡、脑卒中、心肌梗死和透析的风险相似。在该试验1年时，非体外循环队列二次再血管化手术风险呈增加趋势（风险比1.66，95%可信区间0.95~2.89，P=0.07），死亡、脑卒中、神经认知功能障碍、心肌梗死、透析和生活质量结果相似。在该试验5年时，与体外循环下CABG相比较体外循环下的死亡、脑卒中、神经认知功能障碍、心肌梗死、肾功能衰竭、生活质量和全部费用结果相似。该高质量临床试验是报道体外循环对CABG较长期临床结果影响的最大的随机临床试验。尽管该试验的进一步随访仍在进行，但这两项用于CABG的技术最终与短期结果的差异相当。 CABG实施中第三个争论点是为了减少出血、输血和改善主要临床结局使用抗纤溶药物。抑肽酶已在该情况下做过评估。尽管对氨甲环酸的担忧包括癫痫发作和血栓性并发症，但赖氨酸类似物氨基己酸和氨甲环酸仍持续用于经常使用阿司匹林的CABG以减少出血和输血。为了解决这些问题，启动了用于冠状动脉手术的阿司匹林和氨甲环酸多中心双盲临床试验，其中接受CABG患者随机分成阿司匹林安慰剂对照组和氨甲环酸安慰剂对照组。试验中阿司匹林组的阿司匹林剂量为100mg，样本量为2100例。感兴趣的主要结果定义为术后前30天死亡和血栓并发症综合情况（非致命性心肌梗死、脑卒中、肺栓塞、肾功能衰竭和肠梗死）。在该试验中，与安慰剂相比，服用阿司匹林既不增加主要结局的风险（相对风险0.94，95%可信区间0.80~1.12，P=0.55），也不增加需再次手术的出血风险（P=0.75）。在该重要试验的氨甲环酸组，氨甲环酸的初始剂量为100mg/kg，随后减至50mg/kg以降低癫痫发作的风险但仍保留有效的抗纤溶作用。体外循环下病例占大多数，为4631例（占总数的97%）。感兴趣的主要结局定义为术后前30天死亡和血栓并发症综合情况（非致命性心肌梗死、脑卒中、肺栓塞、肾功能衰竭和肠梗死）。该试验中，与安慰剂相比，使用氨甲环酸不增加主要结局的风险（相对风险0.92，95%可信区间0.81~1.05，P=0.22），但确实增加了癫痫发作的风险（0.7% vs 0.1%，P=0.002）。此外，氨甲环酸降低了需再次手术的大出血风险，包括心包压塞（1.4% vs 2.8%，P=0.001）。 尽管最近有很多这类高质量随机试验明确了CABG的实施，但在这种情况下探索最佳器官保护仍在继续。近期一项大型荟萃分析（N = 37720例，13项研究）显示，对高危患者而言，CABG中最大程度减少对主动脉的操作可显著降低脑卒中的风险。进一步试验将可能探索高危患者手术这方面的情况。与CABG成熟过程中的创新和质量改进方式相类似，在采用PCI冠脉再血管化中探索改善结局是显而易见的。最近将回顾该领域的重大试验，以更好地理解PCI在其第五个十年的变化，因为它与围手术期实践的动态关系对于心脏和非心脏手术都至关重要。 目前关于复杂冠状动脉再血管化术的争论涉及CABG与PCI在亚疾病人群如冠状动脉左主干病变和非ST段抬高的急性冠脉综合征中的理想适应证。尽管CABG已是冠状动脉左主干病变的标准手段，但已在某些高风险亚组中评估PCI的作用，包括解剖复杂的疾病。近期实施的一项荟萃分析（N = 4700例，8项随机试验）提出这种情况下的最佳策略。在其分析中，有趣的随机试验临床结果根据既定的SYNTAX评分和随访时间（早期：1年；后期：3~5年）进行左主干解剖复杂性分类。主要结局定义为综合全因死亡率、心肌梗死或脑卒中（主要心脏不良事件）。次要结局定义为主要心脏不良事件和二次再血管化手术的复合。尽管该荟萃分析的综合结果总体上相似，但CABG与早期脑卒中风险较高有关，而PCI与复杂左主干解剖时随访后期的次要结局风险较高有关。总之，该假设生成荟萃分析建议，假定在合理的围术期风险下，CABG在高度复杂的左主干病变中更为可取。基于该分析，在低或中等解剖复杂度的左主干病变情况下，PCI似乎是CABG一个合理替代手段。 近期实施的第二项荟萃分析（N=1246例，3项随机试验）研究了在左主干或多支冠脉病变情况下，患者表现为非ST段抬高的急性冠脉综合征时CABG和PCI间的结果差异。在该分析中，主要结局定义为综合全因死亡率、脑卒中或心肌梗死。在5年的中位随访期，尽管PCI使用药物洗脱支架，但CABG的主要结果显著下降（风险比0.74，95% 可信区间0.56~0.98，P=0.036）。而且，CABG与二次再血管化相对较低的风险有关（风险比0.56，95%可信区间0.41~0.75，P<> 鉴于冠状动脉疾病的临床表现和解剖病变范围，这些荟萃分析提供了定义PCI最佳适应证的指南。在稳定性冠状动脉疾病情况下，PCI可能并不总是适用的，尤其是中度病变（40%~80%狭窄）的情况下。多个随机临床试验已证实，PCI用于稳定的冠状动脉疾病期间测量血流储备分数（FFR），可增强对血液动力学影响显著的冠状动脉狭窄进行干预的检测，随之改善临床结果。FFR值来自冠脉导管植入期间，静息状态和使用扩血管药如腺苷药物诱导充血期间跨目标冠脉病变节段测量的压差。目前证据显示，FFR正常的冠状动脉狭窄可以用药物治疗，无不良后果风险。尽管支持的数据有力，但临床采用FFR仍很少，因为担心费用、增加手术时间和明显的副作用如心动过缓和扩血管药引起的心脏传导阻滞。最近已被评估的瞬时无波比（iFR）作为替代FFR的参数，因为其测量跨冠脉病变节段期间不需要使用扩血管药。iFR采用特制的冠脉压力导丝，在舒张晚期的无波相，测量跨冠状动脉病变的压差。最近两项大型随机试验（N = 4529例）在PCI治疗中度冠状动脉病变1年时采用FFR或iFR评估都已显示相似的结果。这些试验中iFR的主要优势与操作不良反应的显著降低有关，且由于无需使用扩血管药，操作时间较短。在稳定的冠脉疾病情况下，PCI通常用于控制心绞痛：在这种情况下，这些试验建议在中度病变中，iFR可以替代FFR指导PCI。但这项技术不适用急性冠脉综合征PCI，目前证据支持基于病变严重程度的解剖评估的早期PCI。未来的试验将可能探索冠脉造影期间无创技术是否可替代iFR，同时评估冠脉病变的解剖和生理状况，从且避免使用冠状动脉导管。 自1976年Gruntzig医师首例冠状动脉成形术以来，经过50年的PCI冠脉支架的变化有了重大进展。金属裸支架和药物洗脱支架显著降低了球囊成形后冠脉再狭窄的风险。尽管优势众多，但目前二代的药物洗脱支架也存在局限性，如迟发血栓形成风险、阻止最佳动脉重构和影响将来的CABG手术。这些缺点主要是由于金属结构导致需永久性冠脉植入物。第一代可吸收生物支架的诞生提供了克服这些局限性的可能，因为它们随时间在冠脉内降解而不留残余植入物。尽管可吸收性生物依维莫司洗脱冠脉支架在证明与传统药物洗脱支架效果相当后已获得商业许可，但近期来自随机试验和荟萃分析的数据表明存在显著的迟发性血栓形成风险。鉴于与第一代可吸收生物药物洗脱支架与血栓形成的较高风险有关，因此在进一步设计改进保持冠脉通畅同时仍在进行最终生物再吸收之前，不提倡在临床实践中进一步使用该技术。在过渡期，在门诊和围术期情况下，植入这些冠脉支架的患者可能受益于延长的双重抗血小板治疗。总之，今年自从1967年CABG和1976年PCI诞生以来，冠状动脉疾病的介入治疗持续发展演变。在CABG的实施中，近期高质量的临床试验已优化了血管通路方法如内乳动脉、体外循环的作用、抗纤溶药物的应用和高危脑卒中患者主动脉操作的影响。在PCI的实施中，高质量的数据也优化了PCI在复杂冠脉疾病中的适应证、中度冠脉病变的功能评估和第一代可吸收生物冠脉支架的整合。所有这些进展可能有助于降低非心脏手术围术期心肌缺血风险的降低，尽管进一步的试验应持续研究围术期保护，不仅针对心肌，而且应针对大脑：虽然有些阴霾，但大部分充满阳光。 3 心力衰竭 最近对心力衰竭认识的进展促使2017年ACC/AHA指南更新了对心力衰竭的管理。该指南中突出强调的第一项管理更新为钠尿肽生物标志物的测定如B型钠尿肽（BNP）、N末端前B型钠尿肽（NT-proBNP），可有助于心力衰竭的预防、诊断，严重程度分级和预后。由于这些生物标志物临床应用的成熟，更多的试验将可能探索BNP和NT-proBNP在围术期心力衰竭管理中的作用。2017年指南中的第二项管理更新为以系统性的方式对肾素-血管紧张素系统进行抑制可显著降低射血分数降低的慢性心力衰竭（HF-rEF）的发病率和死亡率。抑制作用可以通过滴定血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）或ARB联合脑啡肽酶抑制剂（ARNI）如缬沙坦、沙库比曲起效。脑啡肽酶是一种降解血管活性肽如BNP、缓激肽和肾上腺髓质素的酶。使用ARNI治疗的风险包括低血压、肾功能不全和血管性水肿。心力衰竭患者使用ACEI、ARB和ARNI防止肾素-血管紧张素系统全面抑制可能增加围术期低血压的风险，需要精心管理。 指南中第三项管理更新为在接受指南导向管理治疗的有症状的慢性HF-rEF患者中，加入伊伐布雷定能显著降低心力衰竭恶化的住院时间。伊伐布雷定是一种新药，可选择性抑制窦房结中的If电流降低心率，且无负性肌力作用。指南中第四项管理更新包括心力衰竭中的三个合并症，即贫血、高血压、睡眠呼吸障碍。在贫血和心力衰竭的情况下，是静脉内的铁而非促红细胞生成素能改善患者的功能状态。在高血压和心力衰竭的情况下，扩血管药的滴定应使收缩压低于130mmHg，假定容量超负荷已解决。在心力衰竭伴睡眠呼吸障碍或白天过度嗜睡的情况下，需要进行合理的睡眠监测评估。此外，如果患者存在心血管疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停，持续气道正压通气治疗有助于提高睡眠质量和减少白天嗜睡。 心力衰竭的最佳管理包括指南推动的管理和治疗，正如2017年ACC/AHA指南所描述的。除了最佳药物治疗，难治性的心力衰竭可能需要机械支持或心脏移植。自从1967年12月3日由Christian Barnard医师带领的心脏团队在开普敦成功实施首例心脏移植的第50个年头。1967年，使用有限的设备、监护和药物成功实施心脏麻醉的能力证明了Joseph Ozinsky医师带领的麻醉团队的相当高的技能。19世纪70年代，心脏移植仍局限在世界各地少数几个医疗中心，但随着20世纪80年代环孢霉素的引入，心脏移植随后被推广并成熟为晚期心力衰竭的主流治疗选项。 尽管心脏移植在全球范围取得了巨大的临床成功，但是对机械替代品的需求促使左心室辅助装置（LVAD）不断完善。尽管与较老的搏动式LVAD技术相比，轴流设计提供了改善的临床结果，但LVAD血栓形成的显著风险促使不断探索第三代技术以进一步提高LVAD的安全性和有效性。最近一项随机试验评估了以轴流LVAD为研究对照的新型离心血流LVAD。第三代装置较小，且由于其包含内部转子的磁悬浮无轴承设计，可将其置于心包腔内。这一多中心试验将446例患者以2:1的比率随机分配到研究组（离心式）和对照组（轴流式）。这一非劣效性试验的主要终点被定义为2年内免于脑卒中致残或装置故障取出。总之，在两个研究组中主要终点被认为是非劣效（非劣效性P=0.01），尽管研究组中有更多脑卒中患者（29.7% vs 12.1%），而对照组中有更多患者出现严重装置故障需要替换（16.2% vs 8.8%）。 第二项随机试验与轴流式HeartMate 2 LVAD比较评估了离心血流HeartMate 3 LVAD。离心血流HeartMate 3 LVAD的工程特点包括血流通道宽、无机械轴承、摩擦小和固有模拟脉冲。选择这些特征是为了降低血液成分的剪切应力，并将泵血栓形成的风险降至最低。该试验将294例患者随机分配到HeartMate 3组和HeartMate 2组，试验的主要终点定义为6个月内免于脑卒中致残或装置故障取出或置换。总之，主要终点在HeartMate 3组显著较低（76.8% vs 86.2%，风险比0.55，95%可信区间0.32~0.95，优越性P=0.04），HeartMate 3组因泵故障再次手术的风险显著较低（风险比0.08，95%可信区间0.01~0.60，P=0.002）。综上所述，假定有利的临床结局果在中长期持续，这两项标志性试验可能开启离心血流LVAD时代。 在欧洲和美国每年超过一百万例患者接受体外循环心脏手术后，心力衰竭的发生率约为10%。左西孟旦是一种钙增敏正性肌力药，目前在全球超过60个国家临床应用以预防和治疗心脏手术后的低心排综合征。近期两项标志性随机试验评估了左西孟旦预防这一并发症的效果。第一项试验在体外循环心脏手术期间，随机将882例EF≤35%的患者分配至左西孟旦组或安慰剂组。第一主要终点由四项结果组成：30天内死亡、30天内肾替代疗法、5天内心肌梗死和5天内机械循环支持。第二主要终点由两项结果组成：30天内死亡和5天内机械循环支持。总之，使用左西孟旦并不降低四组分主要结果（校正比值比1.00，99%可信区间0.66~1.54，P=0.98）和二组分主要结果（校正比值比1.18，96%可信区间0.76~1.82，P=0.45）的风险。第二项随机试验在体外循环心脏手术期间纳入506例左心室衰竭患者，分别接受左西孟旦或安慰剂治疗，主要终点为30天死亡率。该试验因无临床价值而被终止。使用左西孟旦并不降低主要终点的风险（绝对风险差异0.1，95%可信区间-5.7~5.9，P=0.97）。此外，在发生低血压、心律失常、机械通气持续时间和在ICU或住院时间无显著差异。综上所述，这两项随机试验不支持应用左西孟旦来改善心脏手术后心力衰竭患者预后。 4 类固醇和他汀类药物 类固醇和他汀类药物在体外循环心脏手术中的应用效果一直具有吸引力，因为其抑制了围术期全身炎症反应。在使用类固醇的情况下，两项大型多中心安慰剂对照随机试验证实这些药物并不能改善成人心脏手术结局。第一项在全荷兰8家医疗中心进行的试验（N=4494例）评估了大剂量地塞米松（1mg/kg，最大剂量100mg）在成人心脏手术中的作用。主要结局定义为30天内多因死亡、心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭或呼吸衰竭。使用地塞米松不能降低主要结局风险（相对风险0.83，95%可信区间0.67~1.01，P=0.07）。第二项在18个国家80家医疗中心进行的试验（N=7507例）评估大剂量甲泼尼松（总剂量500mg）在成人心脏手术中的作用。定义的主要终点为30天内多因死亡、心肌梗死、脑卒中、呼吸衰竭或肾功能衰竭。使用甲泼尼松不能降低30天死亡风险（相对风险0.67，95%可信区间0.70~1.07，P=0.19）或复合结果的风险（相对风险1.03，95%可信区间0.95~1.11，P=0.52）。综上所述，这些标志性的随机试验不支持在成人体外循环心脏手术中常规应用类固醇。更多的高质量的试验用于评估类固醇在小儿体外循环心脏手术中的作用。 在使用他汀类药物的情况下，近期一项心脏手术中的大型随机试验荟萃分析（N=5102例，23项试验）证实他汀类药物对死亡率、脑卒中、心肌梗死、心房颤动和感染无保护作用。此外，这项荟萃分析显示，他汀类药物可能与急性肾损伤的风险增加有关（比值比1.25，95%可信区间1.05~1.52，P=0.01）。随后的大型荟萃分析也证实他汀类药物对围术期无益处。目前的证据表明，他汀类药物并不是改善成人心脏手术后主要临床结局的灵丹妙药。更多的试验应探索这些药物在围手术期情况下的安全性和最佳管理方式。 5 结论 在围术期心血管实践中心脏瓣膜病、冠状动脉疾病、心力衰竭和全身炎症反应的药物处理领域最近已取得显著进展。总的来说，这些进展将可能提高患者的安全性和临床结局。 （吉栋 译；朱文忠 校） 微信编辑：薄禄龙 王芷 关注长海麻醉，一起获取新知 |
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