|
在前几期的内容中，我们已经学习了心力衰竭的诊断与内科治疗的相关内容。然而，心力衰竭发展进程与心肌重构密不可分，而常规的靶向药物治疗已无法有效逆转心肌重构进程，面对心力衰竭居高不下的患病率和死亡率，除了内科常规治疗外，外科又有哪些先进的技术与方法治疗心力衰竭呢？ 再血管化治疗 目前，已知缺血性心脏病(冠心病)是左室射血分数严重下降的心力衰竭患者的主要病因，所占比例超过60％。赖诺普利治疗评估与生存分析试验(ATLAS)证明，即使应用最先进的药物治疗，缺血性心肌病所致心力衰竭患者，单纯接受药物治疗生存率较低，而再血管化治疗不仅能够改善心肌缺血的症状、提高心肌收缩力，还可以减少心肌损伤进展的风险。 目前临床常用的再血管化治疗手段包括冠状动脉旁路移植术(CABG)及经皮冠状动脉介入术(PCI)。STICH亚组临床分析结果表明，对合并2～3个不良预后因素(冠状动脉三支病变、左室射血分数<35％和／或左心室收缩末期容积>75mL／m2)的患者，CABG的获益远大于单纯内科口服药物治疗[1]。 图中可见，对于合并2～3个不良预后因素的患者CABG较药物治疗显著降低死亡率（HR=0.71,95%CI=0.56~0.89，P＜0.004，差异有统计学意义） 瓣膜修补及置换术 瓣膜修补及置换术目前主要针对主动脉瓣及二尖瓣病变进行。关于重症心衰伴主动脉瓣狭窄患者进行主动脉瓣置换术的临床意义已得到一致认可。而关于二尖瓣修补与置换术的研究正在进行，目前结果尚不统一，需更大规模的研究验证。 文献报道，主动脉瓣狭窄伴充血性心力衰竭者病死率高，为降低患者病死率，应尽早施行主动脉瓣置换术。同时研究发现，主动脉瓣狭窄合并左室射血分数保留者，左室心肌收缩力往往会明显下降，伴有不可逆转的心肌重构，导致左室功能异常及预后不良。而已施行主动脉瓣置换术者，室壁心肌重构可得到逆转，从而使肥厚心肌退化，不仅能增强左室心肌收缩力，而且能改善心力衰竭NYHA分级，提高左室射血分数。这一过程在射血分数≤35％者更加明显。 左心室重建术 左心室重建术是指应用外科手段，对运动功能障碍的室壁瘤或不能运动的室壁瘢痕组织进行重建。STICH研究结果表明，同单纯CABG比较，CABG联合左心室重建术虽能显著减少心力衰竭患者心室容积，但未能明显降低患者心源性病死率[2]。且新近STICH亚组分析表明，术前左室收缩末期容积指数<60 mL／m 2及左室射血分数≥33％的心力衰竭患者可从左心室重建术中显著获益。可见，应选择合适的患者施行左室重建术，以降低患者病死率，延长生存期[3]。 机械循环支持技术 机械循环支持技术主要包括心室辅助装置和全人工心脏两种。近年来，心室辅助装置发展迅速，临床应用越来越广泛。目前临床常用的心室辅助装置主要为以下三种： Impella心脏辅助装置 微型血泵Impella 2.5 System，是目前常用的一种心脏辅助装置。它能够经皮、经股动脉/腋动脉进行植入，分别产生2.5L／min 和5L／min的血流量，可用于高风险PCI或心脏切除术后休克患者，维持心功能和血液循环稳定，其有效性及安全性均高于主动脉内球囊反搏术。 HeartMate心脏辅助装置 HeartMate心脏辅助装置为一轴向设计的旋转泵。其中，HeartMate Ⅱ为第二代心室辅助装置的代表，既可作为长期的机械循环支持技术，又可作为心脏移植术或终点治疗的桥接治疗。临床研究表明，HeartMate Ⅱ可明显延长患者生存期，且左室辅助装置对心脏移植结果无不利影响。
HeartWare心脏辅助装置作为第三代心室辅助装置的代表，为离心泵装置。将其置于心包内，可作为桥接治疗或长期机械循环支持技术，产生血流量可达10 L／min。Strueber等[4]引在欧洲及澳大利亚开展了一项关于HeartWare心脏辅助装置术后的调查研究，结果显示：56例(22％)患者经过渡治疗施行了心脏移植手术；43例(17％)患者在支持治疗期间死亡。术后1年、2年、3年生存率分别为85％、79％、73％。 众所周知，患者接受以上植入体内的左室辅助装置后，需要服用足够剂量的抗凝药物，而新的双心室机械辅助装置为双心室辅助，与血液无直接接触，不用口服抗凝药物，降低了排异反应的风险。双心室机械辅助装置适用于左、右心室或者双心室同时扩张的情况，这是其相对于传统左心室辅助装置的又一大优势。 全人工心脏 全人工心脏是一种机械循环支持技术，其中患者的原有心室和瓣膜被移出并由气动力的人工心脏替代，作为心脏移植的桥接治疗。目前，全人工心脏已被美国批准用于双心室心力衰竭末期。亦是合并瓣膜反流、室间隔穿孔、严重心律失常、左心室附壁血栓、等待二次心脏移植患者移植前过渡治疗的最佳选择。因此，全人工心脏对于挽救这些患者的生命具有重要的意义。 心脏移植术 心脏移植术是将患者心脏取出，将捐赠者的心脏重新缝合到病人胸腔内的一项手术操作。对于冠心病、原发性心肌病、严重的先天性心脏病导致的心力衰竭患者以及心脏瓣膜疾病导致的充血性心力衰竭患者，心脏移植手术可延长患者生命，明显改善预后。大约80%的病人术后可存活2年，如果移植排斥反应得到控制，病人的存活可达10年以上。 参考文献： 1.Panza JA，Velazquez EJ，She L，et al. Extent of coronary and myocardial disease and benefit from surgical revascularization in ischemic LV dysfunction[J]．J Am Coll Cardiol，2014，64(6)：553-561． 2.Jones RH，Velazquez EJ，Michler RE，et al．Coronary bypass surgery with or without surgical ventrieular reconstruction[J]．N Engi J Med，2015，360(17)：1705-1717． 3.0h JK，Velazquez EJ，Menicanti L，et al．Influence of baseline left ventricular function on the clinical outcome of surgical ventricular reconstruction in patients with ischaemic cardiomyopathy[J]．Eur Heart J，2013，34(1)：39-47． 4.Strueber M，Larbalestier R，Jansz P，et al．Results ofthe post’market Registry to Evaluate the HeartWare Left Ventrieular Assist System(REVOLVE)[J]．J Heart Lung Transplant，2014，33(5)：486-491． |
|
|
来自： 昵称35701781 > 《待分类》
