【2016CIHFC】危重冠心病导致心力衰竭的外科治疗策略

心力衰竭是全球心血管唯一持续上升的病种。患病率达0.9% ,35-74岁患病人数达400万。医疗费用逐年攀升 ,2008年达到220亿,占医疗总投入2.8%,预计2020-2030 将呈爆发性增长。心力衰竭的治疗费用高，干预难，自然预后差。冠心病是心力衰竭的主要病因之一。心肌梗死及心肌梗死导致的并发症是冠心病治疗的最大难点，是心血管外科的最大挑战。

危重冠心病所致心力衰竭的常见外科治疗方法

常规CABG
CABG连联合细胞移植
CABG 心耳组织块 大网膜包裹术
心室成形技术治疗室壁瘤
机械辅助
心脏移植
新型介入治疗技术

根据病人具体情况的不同选择合适的外科治疗手段是提高治疗成功率的关键

常规CABG技术

 针对弥漫性钙化性病变——冠状动脉内膜剥脱技术

适用对象：

• 血管条件适于血运重建

• 有存活心肌

• 无室壁瘤患者

• 弥漫性，钙化行血管病变患者可考虑行冠状动脉内膜剥脱手术

应用内膜剥脱技术治疗弥漫性钙化性血管病变:外科医生完成可以取得较好的再血管化效果。尽管存在争议，对弥漫血管病变仍是一种可以选择的方法。针对30个研究，63730例患者的Meta分析结果提示尽管近期风险增加，远期患者仍可从充分的再血管化中获益——对年轻及心功能低下患者尤为重要。

CABG 细胞移植技术

适用对象:

• 两支以上可供搭桥血管

• 左室射血分数<35%

• 存活心肌  （心肌灌注显像）

• 左室重构程度
          左心室中度以上扩大（LVEDD 60-70mm）
          左心室锥状结构仍存在
          存活心肌运动区运动幅度减弱

无明显室壁瘤

细胞移植外科技术


世界首个CABG联合细胞移植治疗重症冠心病的研究：入选77例，单中心，双盲，随机对照研究。结果显示:实验组与对照组的LVEF和LVSVI手术前后有显著差异。研究结果被2013版“美国ACCF/AHA心衰治疗指南”引用，“对于有接受再生医学治疗意愿的患者，理想的策略是到有再血管化和细胞治疗高危患者经验的中心就诊。”

CABG 心耳组织块 大网膜包裹术

适用对象:

• 两支以上可供搭桥血管

• 左室射血分数<35%

• 存活心肌  ~ （心肌灌注显像）

• 左室重构程度  
          左心室中度以上扩大（LVEDD 60-70mm）
          左心室锥状结构尚可辨认
          存活心肌运动区运动幅度减弱

• 无明显室壁瘤

大网膜包裹技术的理论基础

世界首个相关临床研究（NCT00972114）结果显示：手术前后左室功能结构明显改善，未增加手术风险和围术期并发症，该术式安全可行，其有效性有待Phase II临床试验证实。

左室成形技术治疗巨大室壁瘤

适用对象:

• 一支以上可供搭桥血管

• 左室射血分数<35%

• 存活心肌  （心肌灌注显像）

• 左室重构程度：左室明显扩大（ LVESVI>60ml/m2或LVEDD>60mm ）     

• 室壁瘤占左室50%以上，或并二尖瓣关闭不全
  

外科左室重建术的理论基础

心内膜环缩是首选外科技术

心内膜环缩左室成形术MRI结果证实：心内膜环缩更好恢复心脏几何结构和功能

机械辅助：LVAD & ECMO

适用对象：

• 左室射血分数<25%

• 存活心肌 ～

• 左室重构程度
       左心室重度以上扩大(LVEDD＞70mm)
       左心室锥状结构消失、呈球状扩大
       存活心肌运动区运动幅度下降，与不运动区尚可区分

• 有或无室壁瘤

LVAD可以长期辅助用于向心脏移植的过度治疗，辅助时间较长，辅助流量较高；ECMO用于抢救心源性休克及围术期治疗，费用较低，适合中国国情。

心脏移植：终极手段

适用对象:

• 两支以下可供搭桥血管

• 左室射血分数<25%

• 存活心肌：  

• 左室重构程度
       左心室重度以上扩大（LVEDD>70mm）
       左心室呈球状扩张，全心室运动普遍低下
       存活心肌运动区与缺血坏死区不可区分

• 有或无室壁瘤

规范心脏移植技术提高远期疗效：改善心肌保护，改良手术操作，强化排异监测，严密跟踪随访。

新型介入治疗技术治疗室壁瘤

海藻凝胶酸盐（Algisyl-LVR）注射

左心室隔离－降落伞装置（Parachute)

心外膜经导管左心室重建术
(Epicardial catheter-based ventricular reconstruction )

新技术层出不穷，符合目前微创化治疗的趋势，可以成为外科治疗的有益补充。但治疗的安全性和有效性还有待于进一步观察，不应作为常规治疗手段。

危重症冠心病外科治疗共识方案

我们需要更新知识，寻求更多的学科间合作。目前的药物及外科治疗仅对部分患者有效。

专家简介

凤玮，男，主任医师，教授，硕士研究生导师。北京阜外心血管病医院心外科26A病区副主任，青岛阜外医院心脏中心主任。北京医科大学医学系毕业，同年进入中国医学科学院、北京协和医科大学阜外心血管病医院工作，师从于我国著名心血管外科专家胡盛寿院士。2006年赴美国宾夕发尼亚大学附属医院和费城儿童医院心血管外科进修学习。自1993年以来一直在北京阜外心血管病医院从事心脏外科临床工作，参与完成和主刀各类心血管外科手术3000余例，手术包括各种 复杂先天性心脏病矫治术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜成形和置换术等。