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在2016年中原心脏病学大会中，来自河南省人民医院的高传玉教授带来了题为“室壁瘤合并血栓:内科还是外科治疗”的精彩报告
室壁瘤分为 真性室壁瘤和假性室壁瘤 ——两者都可能是心肌梗死的严重并发
◆ 真性室壁瘤是心肌全层病变而形成的室壁瘤。
◆假性室壁瘤是指左心室缓慢破裂后由周围心包组织包裹形成的瘤样结构
1.室壁瘤的概念：真性室壁瘤和假性室壁瘤
2.附壁血栓 
扩张型心肌病、心肌梗死有无室壁瘤均可伴有血栓
3.真性室壁瘤特征 【广义的真性室壁瘤】
可以分为：
◆无运动型
◆运动不良型
◆反常运动型三种
【狭义的真性室壁瘤】
狭义的真性室壁瘤是透壁心肌梗死后遗留的机械并发症之一，其特点是室壁明显变薄和形成明确纤维化的瘤样膨大区域，其形成过程常常是在心肌梗死后8周内形成。
其中反常运动型与狭义的室壁瘤的病理改变比较符合。无运动型或运动不良型室壁瘤大多是坏死心肌与存活心肌并存的结果，室壁变薄不明显和缺乏明确纤维化的瘤样膨大区域，常常是其主要特征
4.真性室壁瘤的特征
【早期扩张阶段：2周内】
◆急性闭塞后20分钟就开始有心肌细胞死亡。
◆坏死速度约为20%。
◆50％的室壁瘤在心肌梗死后48小时内就形成了，其余者多在2周内形成；发生◆透壁性心肌梗死；LAD阻塞引起前壁梗死者多见，其次是下壁梗死；腔内血栓的比例达到50％
【晚期塑形阶段：2-4周内】
◆心肌梗死后2～4周进入塑形阶段。
◆6～8周后坏死的心肌细胞完全被纤维组织代替，心室壁厚度降低，标志着塑形阶段的完成。不少病变合并存在腔内血栓。
5.室壁瘤发生率
◆由于定义方法和诊断标准的不同，室壁瘤的发生率报道不一。
◆可能占到心肌梗死的10％～35％。
◆目前随着溶栓治疗和早期再血管化的开展，室壁瘤的发生有减少趋势。
◆在常规冠状动脉造影中，约有7.6％的患者可以发现室壁瘤。
6.室壁瘤预后
◆无症状的室壁瘤经内科保守治疗10年生存率可以达到90％，大多数患者仍然可以没有症状。
◆有症状的室壁瘤内科治疗的5年生存率为47％～70％。
◆死亡的主要原因包括心律失常、心功能衰竭和再发心肌梗死等。
7.心肌梗死后室壁瘤 ◆常常合并附壁血栓 ◆常常合并心力衰竭
室壁瘤合并附壁血栓的抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
【抗血小板常用药物】：
阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和静脉用药IIb/IIIa拮抗剂。
【抗凝血酶常用药物】： 普通肝素、低分子重量肝素、华法令、拜瑞妥、达比加群酯等
2012年ESC指南对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议更新
1.CHF 抗凝治疗：循证医学证据不足
◆1.SOLVD研究与SAVE研究发现，心力衰竭患者服用华法林可以显著降低全因死亡率与再住院率，但血栓栓塞事件发生率并未降低.
◆2.V-HeFT试验与SCD-HeFT试验未发现华法林治疗可使心力衰竭患者获益。
◆3. WATCH研究发现华法林、阿司匹林和氯吡格雷对于不良心血管事件的预防是相同的
◆4.HF患者抗凝和抗血小板治疗对预后的影响仍是不确定
2.不同指南心衰华法林治疗的建议
3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
【抗凝和抗血小板药物】：
慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%~3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。
【其他】
如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和（或）抗凝药物，应用方法参见相关指南
1.心衰患者抗栓药物选用 【动脉粥样硬化疾病慢性心衰并房颤】：
◆单用阿斯匹林100～300mg ◆阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg ◆阿斯匹林100mg+适量华法林，使 INR达2-3左右；华法林 ◆使 INR达2-3左右，维持。
【动脉粥样硬化疾病心衰合并】：
◆1.心腔血栓、血栓栓塞史或VTE：阿斯匹林100mg+适量华法林，急性期并用肝素3～5天，使APTT为正常对照的1.5～2倍， INR达2-3左右。
◆2.人工心脏瓣膜置换术后、风心病及有血栓栓塞史均应使用华法林，使INR达2.5～3.5。
◆3.单纯DCM 不合并AF 者不需要常规抗凝抗血小板治疗
2.心衰时的抗凝治疗基本原则：
严重心力衰竭卧床的病人应当预防性使用低分子肝素。减少深静脉血栓
有关心衰时的抗凝治疗可参照下列原则：
◆1.心衰伴房颤，这些患者必须长期抗凝治疗，可常规方
法口服华法令，并调整剂量，使INR保持在2-3之间。
◆2.极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血
栓存在，可给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。
◆3.抗血小板治疗常用于预防冠状动脉事件，但尚无对心力衰竭本身的适应征。
3.哪些患者需要抗凝治疗
◆1.心房纤颤
◆2.重度心衰 EF<>
◆3.左室血栓 AMI合并左室血栓患者，建议抗凝治疗至少3个月。
◆4.左室室壁瘤+附壁血栓
◆5.既往血栓栓塞病史
◆6.陈旧性脑卒中
1.广义室壁瘤的概念：
无运动型和运动不良型常常是存在冬眠心肌的结果，并没有解剖形态上瘤样膨大的室壁薄弱和纤维化，因此这类室壁瘤多不需要手术处理。 ◆1.左室巨大扩张的可选择左室减容手术。
◆2.存在冬眠心肌，因此单纯的再血管化手术常常是适应证。
◆3.手术指征是指严格意义上的真性室壁瘤。
◆4.无症状的小室壁瘤保守治疗效果好，不用手术治疗。
◆5.对于有症状的或直径大于5cm的室壁瘤患者，手术治疗明显比内科治疗效果好，属于手术指征。
◆6.存在破裂可能的假性室壁瘤患者即使没有症状也应积极手术治疗。
◆7.合并附壁血栓、反复发生血栓者需要积极手术治疗。
◆8.对于巨大室壁瘤和存在不断扩张趋势的室壁瘤，在没有引起症状时是否进行手术尚存在争论，随着手术方法的改进和对手术认识的提高，更多的学者主张积极采用手术治疗。
2.室壁瘤：外科手术禁忌症
◆1.非透壁心肌梗死（冬眠心肌）造成的没有明确界限的室壁瘤。
◆2.残余心室功能的严重损害。
◆3.严重的二尖瓣反流和全身情况太差难以耐受麻醉者。
◆4.对于残余心室功能严重不全者可以考虑心脏移植。
◆5.对于存在手术禁忌证的室壁瘤患者，是否采用介入治疗进行再血管化存在争议
3.室壁瘤：外科手术方式
◆1.左心室减容+几何成形+同期行冠状动脉旁路移植术是一种积极有效的治疗措施。
◆2.室壁瘤闭式切除术：1955 ，Likoff、Bailey。
◆3.三明治缝合术：1958 年，Cooley 在体外循环下行首例室壁瘤切除和线性修补术，至今该术式仍然被临床医师采用，称为标准手术方式。
◆4.2013年阜外医院：围术期死亡率为2.3% （2/86）
◆1.室壁瘤是心肌梗死后常见的并发症
◆2.大多数患者可以没有症状，
◆3.无症状的室壁瘤经内科保守治疗10年生存率达90％
◆4.有症状的室壁瘤内科治疗的5年生存率约为47％～70％。
◆5.心肌梗死后如果合并附壁血栓、心力衰竭、心房纤颤和栓塞事件病史则建议常规抗凝治疗。
◆6.外科手术治疗常常在需要冠状动脉大桥和左心室减容手术的患者中同时处理室壁瘤和血栓。
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