1缘起近期，脊柱甘露语林连续发布了西医学界对腰椎融合之最新知见，包括凝血功能与疗效，邻近节段退变之虞；学界往往以新技术为兴趣点。 如「五四青年节寄语：骨科医师获取学术资讯指南」中所言：2013年，骨科国际杂志发表之文章超过12000篇；亦如「互联网时代：患者该如何面对网上骨科资讯」中提及：爱尔兰学者谏言，骨科学界建立高质量、可读性好的在线资讯，以利益广大患者。 如是，脊柱甘露语林撷取JAAOS上加州大学Verma等关于腰椎后路固定之新兴技术之文[1]，以抛砖引玉。
2概论西医学界认为，腰椎后路固定 植骨融合为获得融合之标准技术，以椎弓根螺钉应用最广，提供三柱支撑，从而实现生物力学之稳定。然则，开放椎弓根钉固定常需后路显露和分离范围较大，关节突软组织之破坏。可致神经和心血管并发症。而且，潜在之并发症，包括置钉不当（2.4%）、迟发不适（23%-24%）或骨不连，不容忽视。
3术语本文所论及之新技术为标准开放椎弓根钉固定技术之替代选择。需要注意的是，脊柱学界和文献中，经皮和微创常互相通用而引起混淆。如是，Verma等建议：以“经皮”作为术语，避免使用“微创”。 4后路固定技术椎弓根钉固定
皮质螺钉固定技术 2009年，Santoni提出皮质螺钉固定技术，置钉点更偏内，由尾端向头端、由内向外之置钉轨迹（图1、2）。该技术螺钉牢固固定于皮质内，置于峡部，需要头端锁定的棒加以连接。皮质螺钉长度短（平均29mm），直径细（平均4.66mm），但抗拔出力优于椎弓根钉。然而，20%的皮质骨螺钉椎弓根内壁攻破，引发神经损伤之担忧。 图2 皮质骨螺钉和椎弓根螺钉轨迹之侧位（A）、轴位（B）和正位（C）。与标准椎弓根螺钉轨迹（点状线）相比，皮质骨螺钉轨迹（虚线）进钉点偏内，在矢状面从尾端向头端，在轴位上从内向外。 此技术在骨质疏松骨中提高抗拔出强度，软组织分离少，但置钉点偏内和神经损伤风险限制了其临床应用。目前，学界对此尚无充分研究与定论。 经关节突螺钉技术 1948年，King首先描述了腰椎单侧经关节突螺钉固定技术，1959年Boucher等对其改进，使用更长的螺钉，以实现关节突关节的固定和融合（图3）。总体而言，经关节突螺钉朝向为“向下和向外”（尾端和外侧）。Su等研究了L3-S1水平经关节突螺钉固定（图4）；基于关节突朝向，L2-3不适于经关节突螺钉固定，L3-4尾侧成角为26度，L4-5为29度，L5-S1为31度。 图3 腰4-5经关节突螺钉固定示意图。进钉点位于椎体下终板线与椎弓根内侧垂线交界。
鉴于椎弓根钉系统可把持更多的骨，经关节突螺钉固定在生物力学方面略逊一筹。但后路经皮经关节突固定，若选择合适，可有效缩短手术时间，降低致病率。与前路固定联合应用，在获得同样强度的情况下，可缩短手术时间。 经椎板螺钉固定技术 Jacobs等于1989年首先提出经椎板螺钉固定技术，从上位椎体棘突双侧置入，经对侧椎板和关节突，止于下位椎板之横突（图5）。可用于节段功能不全，合并致痛性退变改变的腰椎管狭窄，腰椎间盘突出并退变，椎间盘切除后之翻修节段。
通常用于加强前路固定，生物力学研究表明联合前路融合器之疗效满意。总体而言，腰椎经椎板螺钉固定用于短节段融合安全有效，亦可作为前路融合之辅助。 前后联合固定 对前路融合的患者，后路辅助固定，经关节突和经椎板固定技术均有报道，疗效相近，优点在于节省手术时间。无论何种技术，学习曲线不容忽视。 鉴于手术时间缩短，创伤小，经关节突和经椎板螺钉固定技术，似乎皆为椎弓根钉固定安全有效之替代技术。两种技术平等而无有高下，在强度，活动度和邻近节段退变方面，绝大多数研究报道基本相同。 5结论腰椎椎弓根螺钉固定为后路固定最常用之技术，对于骨不愈合风险低或前柱固定后需后路辅助的患者，新兴固定技术不无裨益。尽管经关节突和经椎板固定技术单独应用，生物力学次于椎弓根钉技术，这些技术可作为后路辅助固定。而皮质骨螺钉固定在生物力学方面与椎弓根螺钉不相上下，融合率高，并发症少。 经皮而言，经关节突固定和经椎板固定为椎弓根螺钉之有效替代，减少软组织分离。若作为前路或侧方融合器之辅助时，这些技术的生物力学等同于椎弓根螺钉技术。 腰椎后路固定之新兴技术，安全性和临床有效性，开放还是闭合应用，尚需高质量临床研究加以界定，尤其是着重于比较其临床疗效和成本效益。 无论何种技术，出发点皆为饶益患者；另一方面，西医学界之腰椎融合术，具有不一而同的邻近节段退变率及不良事件率，以及金属植入物对人体安全性之虞（点击均可查看）。脊柱甘露语林，跬步而行，以点滴之文字，饶益学界同仁和大众。 5参考文献1: Verma K, Boniello A, Rihn J. Emerging Techniques for Posterior Fixation of the Lumbar Spine. J Am Acad Orthop Surg.2016 Apr 12. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27077477. 本资讯基于国内外最新循证医学研究，旨在饶益大众、学术传播，非医疗实践之唯一准则；本资讯内容不应用作医疗纠纷判定的依据；本资讯所涉及内容不承担任何依据本资讯制定及履行过程中所产生任何损失的赔偿责任。
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