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作者：季之恺 单位：浙江省仙居县茂修堂中医诊所
在学习《伤寒论》的过程中，笔者看到，虽然后世注家有大量注解《伤寒论》的文献，但始终没有一个完美的解读，许多条文的解读和术语的含义语焉不详，一直存在着争议。因不揣浅陋，根据自己近来对“四逆”含义以及“四逆汤”、“四逆散”命名依据的思考提出个人看法。 “四逆”有何含义？“四逆汤”、“四逆散”等方证的命名依据是什么？以及两者之间有无必然的联系？综观历代文献，“四逆”有一个公认的定义，那就是“四肢不温”或“手足逆冷”，而“四逆汤”、“四逆散”的命名依据则一直没有一种明确的解读。当然，还有“茯苓四逆汤”、“当归四逆汤”、“通脉四逆汤”、“四逆加人参汤”等方证名称的表述，但这些都是“四逆汤”的衍化方证，明了了“四逆汤”的命名依据和应用指征，其他方证自然可以通过方药及用量的变化推导出来。 首先，我们了解一下“四逆”的本来含义是什么？很明显，除了上述方证名称外，“四逆”这个词在条文正文中所见不多（注：第277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”这里的“四逆辈”亦当指四逆汤类方证，而非指“四逆”），主要集中在《少阴病篇》，有三条（296、298、318）；《厥阴病篇》仅一条（330）。 我们先来看下前贤是如何解读的： 四逆者，四肢不温也。厥者，手足冷也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴，则邪热渐深，故四肢逆而不温；及至厥阴．则手足厥冷．是又甚于逆。（金·成无己《注解伤寒论》） 四逆者，四肢逆而不温者是也……若手足自热而至温，从四逆而至厥者，传经之邪也，四逆散主之；若始得之手足便厥而不温者，是阴经受邪，阳气不足，可用四逆汤温之。（金·成无己《伤寒明理论》） 手足不温，谓之四逆。邪在表，则手足热，邪在表里之间，则手足温。至于邪传少阴，则手足有逆冷之证，与厥阴又相远也。然自热而至温，自温而至厥，乃传经之邪，轻则四逆散，重则承气汤下之。非若得病，手足便逆而不温者，四逆汤温之，则为阴经受邪，而阳气不足也。其或吐利烦躁，厥逆蜷卧，皆属少阴，又为不治之证。（明·陶华《伤寒六书》） 论中或云厥，或云厥逆，或云四逆，或云厥冷，或曰手足寒，或曰手足厥寒，皆指手足厥冷而言也。（清·钱潢《伤寒溯源集》） …… 我们再从《伤寒论》条文入手，如果“四逆”定义为“手足逆冷”的话，《伤寒论》中相关表述及类似表述有：手足逆冷（219、295、309），手足冷（148），手足寒（305、324），手足厥冷（340、343、355、362、368、388），手足厥寒（351）。如果依据第337条“厥者，手足逆冷者是也”，则还有手足厥逆（317、349、357）、手足厥（197）、厥冷（354）、厥逆（30、38、315、344、353）、厥（29、294、330、331、332、334、335、336、338、339、341、342、345、347、348、350、356、366、370、377、390）。如此多的条文，如果依据上述前贤的解读，皆可称为“四逆”。 所以，自成无己的《注解伤寒论》取代《伤寒论》普及开来以后，几乎所有医家都认可 把“四肢不温”及“手足逆冷”作为“四逆”的定义，为什么没有其他的看法呢？问题就出在这个“四”字上，因为把“四逆”解读为了一种症状，而与人体相关的症状，与“四”字相关的，又与“逆冷”有密切关系的，无疑只有手足加在一起称为“四肢”，而且条文中经常出现“手足温”、“手足逆冷”、“手足厥冷”诸如此类的术语，况且除了四逆散方证，所有四逆汤方证及类方证都是以寒性症候群为主，“四逆”解读为“四肢不温”、“手足逆冷”似乎顺理成章，是一种颇为“合理”的、为大家所接受的解释，久而久之，约定俗成，历来及现行版的权威辞典、文献及中医类教材也以此为准。 但是，笔者通读《伤寒论》条文，发现一个奇怪的现象，《伤寒论》中并不是没有“四肢”这个概念，如“四肢微急”、“四肢烦疼”、“四肢沉重疼痛”、“四肢疼”、“四肢拘急”等，却没有一个“四肢不温”、“四肢逆冷”、“四肢厥冷”的表述。起码可以说明一点，就是《伤寒论》中“手足”和“四肢”的概念应该是不同的。如果两者的概念定义不同，根据文字学上的定义，“四肢”当属臂腿部腕踝之上的部分，“手足”当属手足部腕踝之下的部分。由此可知，此种“手足逆冷”、“手足厥冷”就是“四肢不温”、就是“四逆”的推论应不能成立。因此，我们也不能据此来推论所谓的“一般冷至腕踝的称手足厥冷；而冷至肘膝的称手足厥逆”。 我们再依据第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，“厥”或“厥逆”的根本病机是“阴阳气不相顺接”，应当属于气机不利、气机不通的范畴。至于“厥者，手足逆冷者是也”，只能说明“阴阳气不相顺接”的情况下可以出现“手足逆冷”的临床表现，而不是“厥”就是“手足逆冷”。否则，我们反推一下，能说“手足逆冷”就是“厥”吗？或者也有一种可能，“厥者，手足逆冷者是也”确实如《康平本伤寒论》所见，只是后世的注解文字混入正文，不一定就是原文。由此可知，此种“厥”就是“手足逆冷”、就是“四逆”的推论也不能成立。 现在，我们可以确定把“手足逆冷”、“手足厥冷”称为“四逆”是不合适的。但是 “四逆”又当作何解呢？是不是就是“四肢逆冷”的缩略语呢？条文中没有“四肢不温”、“四肢逆冷”、“四肢厥冷”的提法，不是反证可能就是用“四逆”表述吗？要明确这一点，我们还是通过分析条文来看。 《伤寒论》中四逆汤方证的条文有12条，还有四逆汤的类方证，没有一条明确有“四逆”的症状，而唯一一条有“四逆”症状的方证条文则是“四逆散”，以药测证，四逆散方证假如出现“手足逆冷”，不应该归属为“虚寒”的表现；另外，有“四逆”症状的第296条“少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死”，298条“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死”，都是所谓的死证，而其他诸如此类虚寒性的死证条文却又无“四逆”之证的表述；再加之若“四逆汤”、“四逆散”方证与“四逆”关联的话，“四肢逆冷”与死证应该相差甚远，以“四肢逆冷”作为方证的命名依据，名不正言不顺。种种迹象表明，这都是前后矛盾的。所以，笔者认为“四逆”就是“四肢逆冷”的推论也不能尽善人意。 这个问题一直萦绕于笔者的心头，久久不得其解。所谓“山重水尽疑无路，柳暗花明又一村”，直到有一天笔者在读到第6条“一逆尚引日，再逆促命期”时，突然想到：“一逆”、“再逆”、“四逆”，假如“四逆”不是一个症状，而是指代“反复的误治”或泛指各种误治的手段，是否可以行得通？于是，笔者马上用此思路来重新分析条文： 第296条：“少阴病，吐利躁烦，四逆者，死。”就是说本是少阴病，机能沉衰，加上有吐利躁烦这些属于比较重的症状时，本就难治，如果再误治或反复误治的话，那肯定回天无力了。 第298条：“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。”就是说少阴病本是机能沉衰，如果误治或反复误治的话，出现恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁的危重证，多不治。 第330条：“诸四逆，厥者，不可下之。虚家亦然。”就是说误治或反复误治之后，如果出现“厥”的症状，就不可再用下法了，“虚家”见“厥”，也不能用攻下的方法治疗。也有医家对本条的断句是“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然”，认为存在“四逆厥”，与“四逆”或“厥逆”是同一个意思，笔者认为不妥。如果为同一定义，直接写成“四逆”或“厥逆”更加简单明了，仲景不会无缘无故把一个定义搞这么多容易产生歧义的术语吧？ 最后的疑点还是集中在第318条上。第318条原文是：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”或然证方后注有明确的加减法，应该不属于主证范畴，因而只剩下一个“四逆”，若是作“四肢逆冷”解，少阴病而见四肢逆冷，应该首先想到用的是四逆汤才对，后世因于用四逆散，故而以方测证，才想出“阳气郁结，不能达于四肢”这么一个推导的结论，而且只有这么一条，是对是错，已经无法质证。但如果按笔者的思路，则主证就不存在了，更是不可思议。无论如何，此条都存在着缺陷。所以笔者只能推测，该条文当有脱失。如果以主证有脱失来推论，那主证应该是什么呢？我们不妨也以方测证。参照柴胡剂、枳实芍药散、芍药甘草汤等方证和药证，当有胸胁心下烦满、腹痛、挛急等症状，或由此导致的更危急的症状，属于上有气滞下有虚的病机，这于误治或反复误治之后也很有可能出现；而“四肢逆冷”的症状反不易推导出来，只是在把“四逆”当作症状的情况下，再依据四逆散的方证以方测证，强加一个“阳气郁结，不能达于四肢”的推测结论。比较而言，笔者认为“四逆”为“误治或反复误治”和主证缺失的思路比“四逆”为“四肢逆冷”的结论更符合原文之意。不过笔者目前也无法找到相关依据，只能期待更多证据的出现，在此只能提供个人的意见作为参考。 综上所述，如果“四逆”以“误治或反复误治”来定义成立的话，则“四逆汤”、“四逆散”的命名问题也迎刃而解，两者是用于误治或反复误治之后的救误、救逆之方，为救误而设，故以“四逆”为名。误治之后导致“坏病”者，极虚而机能沉衰者治以“四逆汤”，虚甚而气机不利者治以“四逆散”。 或者有人会提出“一逆”、“再逆”是对的，那为什么接下来不是“三逆”，而是“四逆”呢？笔者以为，在历史文献中，“三”确实可代表“多”、“反复”的意思，此处用“四”来表述，有两种比较合理的解释： 其一，从《伤寒论》的条文中可以看出，古人在疾病前期的主要治疗方法，误用之后容易导致损伤人体的，多称为“攻法”，主要为“汗”、“吐”、“下”、“火（包括火攻、温针、熨灸等）”四种方法，具体主要体现在第16条：“太阳病，若发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病……”第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”上述条文的前期治疗方法即属于误用，为“逆治”，可总称为“四逆”，可以指代其中某一种误治方法，也可以指代数种或多次的误治方法，当然也可以指代四种以上或四次以上的更多的反复的误治方法，但在《伤寒论》中以此四者为常见，具有典型的代表性，故以“四逆”来定义。《伤寒论》中还有一些相关条文可予以佐证，除了上述的第16条、第29条外，还有第30条、第90条、第118条，第153条等等，尤其是第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这十二个字，已经明确了“逆治”就是导致坏病的一个重要因素，而坏病后期大多造成诸如四逆汤证及其类方证、四逆散证等的临床表现。而且这十二个字也强调了《伤寒论》的治疗原则，无论有无误治，都是遵循“有是证用是方”的辩证施治原则。 其二，第6条曰：“一逆尚引日，再逆促命期。”说明四逆汤证及其类方证、四逆散证等的临床表现也不是必经反复误治才会出现，没有治疗或一次、两次的误治也会出现，应当高度重视。一次、两次的误治其后果已非常严重，哪禁得起后续更多的误治？“三”作为“多”、“反复”的表述司空见惯，还有可能引不起高度重视，而进一步以“四”来表述，以“四逆”来强调误治和反复误治，并以其命名方证，则更突出了误治的危害和明确了误治之后的救治之法、之方，一目了然，起到警示医者的作用，避免更多误治的出现。 欢迎大家点击下方的“写留言”，跟帖讨论。 欢迎各位同仁将在学习和应用胡老学说的实践中发现的心得体会、问题疑惑以及观点探讨等，笔之成文，经审核后，可刊登于本订阅号，与众师兄弟姐妹分享。 投稿：jingfanggz@163.com 体裁不限，字数争取控制在3000字以内 通过审核后，在胡希恕经方医学公众号刊出！ 想说的话： 我们专注于经方的分享，让更多的人真正的认识她，参与学习，分享快乐，传递大爱！ 关注“胡希恕经方医学”订阅号，每天学一点经方，聚沙成塔、集腋成裘，仲景门人人可入。 |
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