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【伤寒论精读】太阴篇条文277-280 【条文277】自利不渴者，属太阴，以脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。 小编解读： 这条是讲太阴病的主证、病机和治则。 前面273条我们学习了太阴病常见的证候，腹满而吐、食不下、自利和腹痛。这里进步论述太阴病的主证，太阴病特点是自利不渴。仲圣说自利不渴是脾脏有寒的缘故。渴与不渴是我们辨别疾病病性寒热的一个重要证候。 咱们都知道下利有热利也有寒证下利，比如葛根芩连汤证的协热利，再就是白头翁证的厥阴热利。 同时也注意自利有渴和不渴的区别，比如少阴病篇的猪苓汤证的下利而渴相鉴别。再比如282条条文中的自利而渴，是少阴虚寒证辨证的要点。同样是寒有渴有不渴，我们临证多从细节上把握。下面仲圣又告诉我们治则，脏有寒当温之。宜服四逆汤之类的以补火生土。一般轻度的考虑理中汤、附子理中汤，重度的考虑四逆汤及其类方。 【条文278】伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。 小编解读： 这条论述了太阴病转愈的临床表现及其机理。 手足自温是太阴病的辨证要点，看到前面“伤寒脉浮而缓”我的第一反应是联想到了太阳中风的脉证，但无发热头痛等证而是手足自温，不是太阳病，仲圣告诉我们病在太阴。为什么太阴伤寒会手足自温？大家都知道脾主四肢，四肢为诸阳之本，同时太阴也不像少阴、厥阴阳虚之甚，脾阳尚能布于四肢，故手足温和。 接下来仲圣提醒我们太阴病最容易发黄，因为太阴为湿土之脏，湿浊瘀滞很容易导致发黄。下面又告诉我们，若小便自利不能发黄。因为小便自利湿邪能够借助小便外泄，湿邪有出路故不发黄。咱们读过前面的条文也知道，太阳篇和阳明篇也有发黄的证候，比如134条“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”比如199条“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”；200条“阳明病，被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。”这两条都是湿热郁闭在里，无汗同时有小便不利，邪无出路故身必黄；再比如236条“但头无汗，身无汗，剂颈而还，小便不利，，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”这条就是瘀热在里同时身无汗兼小便不利，阳明热盛，本当汗出，热邪得以外泄，邪无出路而发黄。我们前面的259条也有发黄“伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”同时我们临证也要注意阳明篇是湿热发黄，一般称之为阳黄，278条和259条的发黄是寒湿郁滞引起的发黄，一般称之为阴黄。除了湿热发黄和寒湿发黄，另外还有瘀血发黄比如125条“太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”治则上一般湿热发黄常用茵陈蒿汤和麻黄连轺赤小豆汤，寒湿发黄多用茵陈四逆汤，瘀血发黄多用桃核承气汤或者抵当汤。我们临证也多注意加以鉴别。关于发黄仲圣在书中多有论述这里不再一一赘述，朋友们可以自己总结一下。 同时学习本条也注意与前面187条“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是谓系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。”相鉴别。 仲圣在随后又说，若小便自利者，不能发黄。从前面发黄的几个条件来看，无论内有湿邪还是瘀血，只要邪无出路都可以导致发黄，因为本条是太阴发黄，判断是否会发黄重点看小便利不利即可。 下面看下面一段“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”病程经过七八天的时间突然出现烦躁不安同时伴随下利，一天十余次，说真的，若是医家不知道怎么回事确实挺麻烦的，其实病程中出现下利也不全是病情恶化的情况，所以仲圣接着说：必自止，以脾家实，腐秽当去故也。原来是虚惊一场呀，是邪退正复的情况呀。注意这里要与阴阳离决的上吐下泻的危证相鉴别，同时注意这里的先烦后利和先利后烦是有很大不同的，先烦后利是正气奋起驱邪外出的指征，先利后烦则是正脱邪扰的情况。比如300条“自利复烦躁不得卧寐者死” 【条文279】本太阳病，医反下之，因尓腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 小编解读： 这条主要论述太阳病误下，邪陷于里的证治。 不管何种误下，都会引邪入里，轻则心下痞，重则结胸，这里邪陷于里出现了腹满腹痛。这里腹满是时痛时减，不像阳明腑实的大实痛，只是误下伤脾，气滞不运，所以会腹部痞满同时伴随腹部阵痛，除了没有下利很符合太阴病的特征。以方测证，条文中用了桂枝加芍药汤，可能太阳病发热恶寒等证候还没有解除，同时出现了腹满时痛的证候。用桂枝汤加太阳表证，加大芍药的用量缓解腹痛，有点小建中汤的意思，这里误下后出现的腹满时痛应属于轻症。后面接着说若是大实痛者，方用桂枝加芍药加大黄汤。对于这里的大实痛从字面意思看，大实痛当时阳明腑实，为啥太阳病误下出现了阳明腑实证我不太理解。曹颖甫前辈认为是病家肠中兼有宿食，用桂枝汤解表，大黄攻里实。也是表里两解的意思。其他同好有什么好的见解欢迎跟帖一起讨论。 【条文280】太阴为病，脉弱，其人续自利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。 小编解读： 这条主要是仲圣教导我们用攻伐的药物要注意保护病家的胃气。 太阴为病，脉弱，其人若是后续有下利，即使当用大黄、芍药也要适当减量，注意顾护病家的胃气。因为这些攻伐的药物容易伤胃气呀。无论何病，在治疗过程中都要注意顾护病家的胃气，脾胃为后天之本，人失其本，病情预后将难料。 经方的效如桴鼓离不开准确把握病程和明辨病机。尽量获取病家更多的四诊信息，以便在辨证时能够去伪存真，提高辨证的准确率。最后对条文中的疑问点也欢迎中医朋友们跟帖讨论，理解有失偏颇的地方欢迎拍砖斧正。 猜你还喜欢： |
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