桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤（灵兰诵读4）

宋本《伤寒论》第21、22条：

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）

若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）

条文解析：

【成无己】脉来数，时一止复来者，名曰促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。此下后脉促，不得为阳盛也。太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复胸满，则不得为欲解，由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气，芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。阳气已虚，若更加之微恶寒，则必当温剂以散之，故加附子。

【柯韵伯】促为阳脉，胸满为阳症，然阳盛则促，阳虚亦促，阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之症。桂枝汤阳中有阴，去芍药之酸寒，则阴气流行，而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微恶寒，则阴气凝聚，恐姜、桂之力不能散，必加附子之辛热。仲景于桂枝汤一加一减，遂成三法。

【尤在泾】阳邪被抑，不复浮盛于表，亦未结聚于里，故其胸满、其脉促。促者，数而时一止也。夫促为阳脉，胸中为阳之府。脉促胸满，则虽误下，而邪气仍在阳分。故以桂、甘、姜、枣甘辛温药，从阳引而去之；去芍药者，恐酸寒气味，足以留胸中之邪，且夺桂枝之性也。若微恶寒者，其人阳不足，必加附子，以助阳气而逐阳邪。设徒与前法，则药不及病，虽病不增剧，亦必无济矣。

——《中医经典三家注·伤寒论》

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拓展阅读：

刘渡舟《经方临证指南》

桂枝去芍药汤证：

胸闷案

    

李某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻之证。    

   

桂枝10克  生姜10克  大枣12枚  炙甘草6克

服药二剂后症状减轻，原方加附子6克，再服三剂后，症状消除。   

桂枝去芍药加附子汤证

    

胸痛案

    

王某，男，46岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽，短气，手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，  阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利。治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。   

    

桂枝9克  生姜9克  大枣12枚  炙甘草6克  附子10克

连服六剂，证情逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。    

【解说】桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，都是桂枝汤的加减方。这两个方子的共同特点是它们都具有振奋胸阳的作用，这种作用首先都是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝汤的组方特点是阳中有阴，若去掉酸寒阴柔之性的芍药，就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子，使其补阳的作用就更为突出。

胸闷或胸痛，是“胸痹”的主要临床表现，其产生的主要病机在于上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，所以《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。因为“胸为阳位似天空”，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，则阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者就以疼痛为主。

——《经方临证指南》，作者/刘渡舟，人民卫生出版社出版。