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太阳八十二； 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 桂枝去芍药汤 桂枝三两（45克），甘草二两（30克），生姜三两（45克），大枣十二枚 于桂枝方内去芍，余依前法。 桂枝去芍药加附子汤 桂枝三两，甘草二两，大枣十二枚，生姜三两，附子一枚，炮，去皮 于桂枝方内去芍药，加附子一枚，去皮，破八片，余依前法。 1 下后脉促，是表邪未解，内壅胸膈，表里壅迫之象。而见胸满者，是误下伤中，脾阳之衰，所以胃气不降，浊气逆冲，清虚冲和之位，变为痞满结结研之所。太阴即伤，胃气必弱，易于伤动，故去芍药之酸寒，以解表邪。 2 误下之后，脉促胸满，又加微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。本方加附子者，是在前方证的基础之上又见恶寒者，此为本方提纲的重点，这也是古汉文的省文之义。我在此解中，再合到一块，这样更易懂。这二方千万不能分开，否则就成了两个汤，两个证。此为核心重点。若恶寒者，则不止脾阳之虚，而肾阳也败，加附子之辛温，以驱里寒也。 3 胸满者，属于阴证上逆，此是脾阳之衰，若是胸痞，则症更易理解，也就是痞满病理，轻则胸满，重则心下痞也。此为脾阳之衰，所以胃气不降，则见胸满，此可以观太阳下篇心下痞病理，与《金匮》卷十六，胸痹心痛短气篇。此为误下，脾阳之衰，中气之虚，不能障下焦，浊气冲塞也，故胃气不降，所以胸满也。都是中气之败一个意思，轻则满闷，重则痞结，再重则痹痛，虚则痞满痹痛，实则痰涎壅塞。（观《金匮》内伤杂病） 4 去芍药者，从脾阳理解，加附子者，从肾阳理解。故此脉促者，表邪未解，胸满者，脾阳之虚，浊气上逆。恶寒者，肾阳之败，胸满恶寒者，火逆于下而不降于下，则寒水不化君火之温也。脉促胸满恶寒，总因误下伤中也。 5 此三方病理，从天上阳盛掉地下阴寒。本气之虚实不同，故误治而有阴阳偏见。误治之坏病，阴阳之偏见，总不出仲圣之手心。 葛根芩连汤，误下伤中，上阳之盛，（泻上阳以和下阴，双解表里） 桂枝去芍药汤，误下伤中，脾阳之虚（建中以解表，双解表里） 桂枝去芍加附子汤，误下伤中，下阴之盛（温下阴以和上阳，双解表里） 6 观看众医家注解第二方，给曲解成脉微恶寒，此是乱改。参考小本的《伤寒论》提纲，就是微恶寒。当以黄师提纲为主。还有一点就是没有解出，第二句是在第一句的基础上，加恶寒者，加附子。 7 胸满：满，men（四声），音闷，通懑。胸满，即胸闷。“满”字，古有二音二义，水满读曰man（三声），气满读曰men（四声），因为胸为气海，所以，凡满字与胸部关联的时候，则应读men（四声），通“懑”。而腹部的胃肠道所在的部位，胃肠道是通行水谷的场所，所以满字和腹部相关联的时候，应当读man（三声）。（此也就上焦气化，不化则闷，下焦如渎，不泄则满的意思）郝万山《伤寒论讲稿》 8 胸满之证，众家皆解为胸阳不振，试问胸阳不振，何能脉促？脉促者，经阳内壅也。胸满闷者，脾阳之虚，土虚不能障下焦阴邪也，根在误下，中气之败也。，所以此不是胸阳不振，而是误下胃逆，阳气上格而不降。 经阳伤寒，则病发热，表病误下，脉促表不解，应当发热，而反恶寒，加附子者，不是太阳不解之表寒，而是误下伤中，少阴里虚之内寒。 1胸闷、冠心病 一女患者，年45岁，患“冠心病”屡治无效，诉经常在夜间熟睡之中，出现窒息之感，猛然从梦中憋气而醒，心悸、气短，头面、全身出汗，畏冷为甚，切其脉沉而无力，且时有一止，舌淡嫩而苔白。此证屡用活血化瘀之品，无功而返。细辨之，胸乃阳位，宗气所聚，今心胸阳虚，阳气不振，故胸满而不痛，心悸、气短、畏冷、汗出，舌、脉为佐。书以桂枝去芍药加附子汤：附子12克，桂枝10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣7枚。5剂后胸满减轻，夜不憋气，汗出已止。再书加人参10克，五味子6克，麦冬30克，6剂而愈。 论；胸满窒息，此是脾家阳虚，不能障下焦阴邪，胃气不降，所以气逆壅满，有憋气感。大多数医家注解为胸中之阳虚，此论虽没有错，但是有逻辑性问题，虽然治愈了，也是仲圣方的妙用。观《金匮》胸痹篇论；胸痹、心痛之病，浊阴逆犯清阳，责在肝肾之阴盛，心肺之阳虚，而其原，总由于中气之败。这才是正确的思维，这样的理论，才更适合学习桂枝去芍药汤的病理。中气之虚故去芍药，下焦之阴邪盛，而加附子。本条胸满憋气窒息者，皆是中气之败，下阴逆犯清阳也。胃气不降之由，因脾家阳虚，脾家阳虚，伤肾家之寒，故加附子，肝家之贼，故用桂枝通经，疏木升陷，以建中气，不宜芍药之酸寒，故减去不用。 2胸闷——刘渡舟医案 李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。 桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。 服药2剂后症状减轻，原方加附子6克，再服3剂后，症状消除。 按语：胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《金匿要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛，用桂枝去芍药汤治疗有较好疗效。《经方临证指南》 论；此也为中气之虚，脾阳虚则胸满闷也。脾家阳虚而下陷，则胃气不降而上逆，气逆壅满，则胸闷憋气，肺气不降，则见短气不足以息。舌质淡白，则胸中无火虚，脉弦缓者，则木气郁陷而贼土。此也是土虚，下焦之阴，逆犯上焦清阳也。桂枝通经，升陷以建中，生姜温胃寒以降逆，大枣甘草，补脾胃以调升降。脾胃复常，则清升浊降。本条脉象弦缓，故没加附子也能行。若见沉迟二脉，当加附子，以温下寒。 |
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