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桑菊饮、银翘散、白虎汤正解 —— 外感热邪初期的辨治规范

 AB向往神鹰 2018-01-13



1

热邪犯肺证


临床表现


发热,有汗,不恶寒或反恶热,口渴,头痛,咽喉红肿疼痛,咳嗽,舌边尖红,苔薄白而干或薄黄,脉浮数。


证候分析


叶天士谓:“温邪上受,首先犯肺”。外感热邪的初期病位在肺,为热邪犯肺的肺热证。


热邪在肺,热性显露,故见发热甚至恶热;


热邪没有收引、凝滞之性,不会束缚卫气,故不恶寒;


里热迫津外泄,则见汗出;


热邪上犯清窍,则见头痛;


咽喉为肺之门户,肺经至咽喉,肺热循经上扰,则可见咽喉红肿疼痛;


舌边尖红,苔薄白而干或苔薄黄,为外感热邪初期,热邪犯肺的舌象;


脉浮的脏腑病位在肺,脉数主热,脉浮数为热邪在肺的脉象。


治法


清解肺热。


方药


发热不高,咽痛不甚,咳嗽为主者,选用桑菊饮(杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、苦桔梗、甘草、苇根)。


发热较高,咽痛为主,咳嗽不重者,选用银翘散(连翘、银花、苦桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、生甘草、淡豆豉)去荆芥穗、淡豆豉


方药说明


桑菊饮出自吴鞠通《温病条辨》,上焦篇第六条:太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。


咳,热伤肺络也。身不甚热,病不重也。渴而微,热不甚也。恐病轻药重,故另立轻剂也。


辛凉轻剂桑菊饮方

杏仁二钱  连翘一钱五分  薄荷八分  桑叶五分  菊花一钱  苦桔梗二钱  甘草八分  苇根二钱


水二杯,煮取一杯,日二服。二三日不解,气粗似喘,燥在气分者,加石膏、知母;舌绛暮热,甚燥,邪初入营,加元参二钱,犀角一钱;在血分者,去薄荷、苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱;肺热甚加黄芩;渴者加花粉。


银翘散亦出自吴鞠通的《温病条辨》上焦篇第4条,其谓:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”。


《温病条辨》上焦篇第2条:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。


温病的病因当然是热邪,外感热邪的初期在上焦手太阴,手太阴就是肺,太阴温病就是热邪犯肺的肺热证。


所以桑菊饮和银翘散的功效是清解肺热。



2

热犯阳明证


临床表现

壮热多汗,口渴多饮,心烦头痛,面赤气粗,舌质红苔黄燥,脉滑或浮滑。


证候分析


若外热酷烈,如夏季,或胃阳旺盛,易致热入阳明。


胃热炽盛,热邪充斥内外,故见壮热;


热盛迫津外泄,则见多汗;


热盛伤津,加之汗多伤津,故口渴多饮;


热扰心神,则见心烦;


热性炎上,上攻头面,则见面赤头痛;


热性急迫,胃热迫肺,则见气粗似喘;


舌质红,苔黄燥,是里热炽盛之征;


里热炽盛,逼迫气血运行加快,故脉滑或浮滑。


正常体质的人,外感热邪的初期,病位在肺,为热邪犯肺的肺热证,即前述桑菊饮证和银翘散证;若肺热没有及时解除,则可顺传阳明形成胃热炽盛的白虎汤证。


若正常体质的人感受的是寒邪,则初期病位在太阳,即前述太阳伤寒;若太阳伤寒没有及时解除,寒邪化热入里,也可形成热入阳明的白虎汤证;


若素体胃阳旺盛的人,感受的是寒邪,则初期表现为太阳病,但因为外邪引动内热,很快形成胃热炽盛的白虎汤证,此即《伤寒论》中的太阳阳明;


若素体胃阳旺盛的人,外感热邪引动胃热,内外合邪,初期即表现为胃热炽盛的热犯阳明证,在《伤寒论》中叫“正阳阳明”,如果发生在夏季,则是温病学中的“暑温”。


正常体质的人,无论感受寒邪还是热邪,也都可能出现热入阳明的白虎汤证,但是在疾病的第二阶段,是传变的结果,不是初期


素体胃阳旺盛的人,感受了寒邪,会很快传入阳明,形成白虎汤证,但也不是初期,前面会有短暂的太阳病过程


素体胃阳旺盛的人,感受了热邪,或者正常体质的人感受了酷烈的热邪,如夏季,则初期即是阳明胃热证,前者是《伤寒论》中的“正阳阳明”,后者是叶天士所说的“夏暑发自阳明”的暑温。


其中,素体胃阳旺盛是内因,热邪酷烈是外因。


治法


辛寒清热。


方药


白虎汤(生石膏、知母、粳米、炙甘草)


方药说明


白虎汤出自《伤寒论》,是阳明病的主方。


原方如下:

知母六两  石膏一斤(碎)  甘草二两(炙)  粳米六合

上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。


白虎汤证有称为“阳明经证”者,也有称为“阳明热证”者。


在温病学中,主要用于温病气分证和暑温,是气分证的主要证型,也被称为“阳明温病”或“中焦温病”。


特别提示


外感热邪的初期是没有恶寒的,因为热邪没有收引、凝滞之性,不会束缚人体的卫气,所以不会恶寒。


外感热邪初期可以见到恶寒,但恶寒不是外感热邪初期本身的表现,而是兼证,即肺热兼外感寒邪。


应根据外感寒邪和肺热的轻重来选择治法:外感寒邪为主的可先用桂枝汤散寒,肺热为主兼有轻微的外感寒邪则用银翘散原方,没有恶寒则应去掉银翘散中的散寒药荆芥、豆豉。


银翘散证是邪热在肺的轻证,比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证,比银翘散重的就是白虎汤证,这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。


现行的教科书将恶寒作为外感热邪初期的固有表现,就导致了将外感热邪初期称为“风热表证”,将外感热邪初期的治法称为“辛凉解表”,将银翘散、桑菊饮称为“辛凉解表剂”等混淆的概念,使外感热邪初期的治疗混乱不堪。



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