房颤抗凝在基层有多难（主任医师 硕导 薛松维）说到房颤抗凝在基层有多难这一话题，应了解房颤的主要危险、为何要抗凝及如何进行抗凝、特别是华法林药物使用的注意事项、新型的口服抗凝药有何特点等。房颤指心房电活动严重紊乱使心房丧失规律收缩，是最常见的心律失常，随着年龄的越增长发病率越增高。房颤是21世纪全球心血管领域面临的严重挑战之一，有人甚至说“房颤是心律失常领域最后一个没有攻克的堡垒”。一、房颤中风“猛于虎”房颤的主要危害是血栓形成、脱落，导致各种栓塞，尤其是脑卒中、也称为栓塞性脑梗塞。房颤的另一个危害是减弱心功能15%、既加重患者心功能不全。对于老年患者可能产生明显的症状，并严重影响其生活质量。房颤时心房纤维性颤动，实际上就是丧失有效的心房收缩。此时心房充盈期的血液无法完全被心房肌肉排出至心室，血液就会在心房内逐渐淤积，容易形成心房血栓。更由于新鲜的血栓容易脱落，血栓栓子随血流进入脑部及外周血管，有90%的几率将上述血管阻塞。而这种房颤引起的栓塞性脑梗塞“三率”（致死率、致残率、复发率）更高。有研究显示，房颤引发的脑卒中30天内死亡率可达25%，一年内死亡率高达50%，这种脑卒中急性期致残率可达73%。所以，得了房颤一定要有预防脑卒中的意识，最大限度减少脑卒中发生的风险。多年来房颤的治疗矛盾和分歧焦点是：室率控制还是节律控制？理论上讲，转复并维持窦律是房颤的根本治疗，也是最理想的结果，但现有手段很难做到。长期应用抗心律失常药物维持节律控制的结果是得不偿失。因此，室率控制就成为治疗的首选。不断增加的循证医学证据也证明了室率控制的优势。对于房颤长期室率控制目标，2006年ACC/AHA/ESC指南提出相对严格标准：静息心率60-80次/分，中度活动 90-115次/分。而2010年ESC指南提出相对宽松标准：静息心率＜110次/分即可;但对房颤合并心力衰竭或心动过速性心肌病者，仍需严格控制室率。房颤的新治疗理念是：把预防血栓栓塞即抗凝抗栓治疗放在首位，其次是控制心室率，尽可能转复房颤并维持窦性心律，进行预防新发房颤或房颤复发的上游治疗。上游治疗即针对房颤常见基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等的治疗。在治疗上述疾病中，尽可能选择ACEI或ARB、β受体阻滞药及他汀类药物，它们有助于减少新发房颤或房颤复发。二、抗凝防栓是房颤治疗的关键环节现已确定房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素，房颤可使脑卒中风险升高5倍以上（有研究认为最高可达17倍），且随年龄增长风险更高；房颤可使心衰风险升高2倍，痴呆风险及死亡率升高2倍。2010年ESC房颤治疗指南已将抗凝抗栓治疗提升为治疗总策略的第一位。2015年国家卫生计委脑卒中防治工作委员会制订并发表了《中国心房颤动患者卒中防治指南规范》，该规范指出20%的卒中是由房颤所引发，合理的抗凝是预防和治疗的关键。虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者，进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即在使用华法林的患者中，多数未系统检测国际标准化比值（INR）， 或INR保持在无效的低水平（<> 。即使在美国，房颤卒中高危患者的抗凝也不充足，发表在2016年美国心脏杂志的一项研究显示，约1/3以上的有中度或高度的卒中风险患者，仅被处方阿司匹林，而没有使用口服抗凝药物。中国的情况更甚，据2011年底China-Quest研究显示，我国房颤者脑卒中发生前华法林等应用不足10%。目前认为预防房颤时脑卒中的有效药物是华法林（或达比加群），华法林可使卒中发生率降低60%，而阿司匹林降低不足20%。但华法林的出血并发症远高于阿司匹林，因此需要定期检测INR。2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南提出，用CHADS2评分（表1）确定房颤患者是否进行抗栓治疗。CHADS2评分系统主要包括房颤的五项危险因素评估，其中心衰（C）、高血压（H）、年龄75岁以上（A）、糖尿病（D）每项各为1分，而卒中/TIA/栓塞史（S）为2分，总积分为6分。2010年ESC房颤治疗指南推出对CHADS2评分的改进方案，即CHA2DS2VASC评分（表1）。该评分系统将房颤的危险因素评估扩大为八项，其中心衰（C）、高血压（H）、糖尿病（D）每项仍为1分;但年龄75岁以上（A）增加为2分;糖尿病（D）仍为1分;卒中/TIA/栓塞史（S）仍为2分;另增加三项危险因素评估，分别为：既往血管疾病史（V）、年龄65-74岁（A）、女性性别者（SC），每项各1分，总评分为9分。上述评分结果如为0分（低危）者无需抗栓治疗，不用华法林等，但可口服阿司匹林;如为1分（中危），建议口服抗栓药（华法林或达比加群），如有出血高危因素不适合华法林治疗，建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗栓;如为≥2分（高危）者若无禁忌证，均应华法林或达比加群治疗。CHA2DS2VASC评分基于欧洲人的资料，是否完全适合我国的人群，尚有待于实践证明，CHADS2和CHA2DS2VASC评分各有优缺点，前者简明实用，后者较复杂，更适合专业人士。三、房颤抗凝防栓治疗时出血风险评估抗凝治疗时出血风险是医生最大的担忧，也是华法林应用受限的最主要原因之一。2010年ESC指南建议，应用HAS-BLED出血风险评分来评估房颤患者的出血风险(表2)。出血风险评估系统共9项，每项1分，包括：高血压、肝功能异常、肾功能异常、卒中史、出血史、INR值不稳定、老年（年龄>65岁）、药物（联用抗血小板药物或非甾体类抗炎药）、嗜酒，总评分为9分。评分≥3分为出血高风险者，无论服用华法林或阿司匹林都应慎重，如需应用必须加强INR监测。四、华法林，“想说爱你不容易”房颤抗凝在基层有多难？这是一个实际问题，难就难在华法林的使用是比较难掌握。在基层医院对房颤的抗凝治疗常常首选阿司匹林，实际上阿司匹林是抗血小板的药物，对因动脉粥样硬化斑块导致的血栓形成效果好，而房颤引起的血栓栓塞性疾病主要是凝血因子在起作用，此时的阿司匹林预防效果较差。华法林是房颤抗凝治疗中的首选药物，既便宜又管用，但它是一把双刃剑，掌握不当特别容易发生出血的副作用，特别是如发生出血性脑卒中，将使房颤抗凝治疗结果前功尽弃而得不偿失。同时华法林又与许多药物和食物产生相互作用，影响抗凝效果。1.长期监测INR困难INR监测应该贯穿华法林使用的整个过程，通常几年、十几年、几十年以至终生。在初始服药期间，几乎每天都要静脉采血，因此初始治疗在门诊困难较大，应尽量在住院期间完成。INR达标并稳定后可以在门诊治疗管理，至少每月监测一次。如有INR不稳定表现或有出血及出血倾向时，应随时检查INR，根据结果调整华法林用量。如基层医院没有条件监测INR，则无须考虑华法林治疗，如有INR监测条件但结果不准确，将会给华法林治疗带来潜在危害。这些都是限制华法林在基础医院使用的重要因素。2.华法林与药物的相互作用有时很难避免华法林在体内是通过肝脏细胞色素P450（CYP450）系统代谢,因此，凡抑制CYP450的药物均可以导致华法林代谢减慢、半衰期延长，结果使华法林抗凝作用增强。反之，能诱导CYP450活性的药物则减弱华法林抗凝效果。另外，华法林在血中主要与血浆白蛋白结合，这样与白蛋白结合率高的药物（包括食物）。可以竞争性的抑制华法林与白蛋白结合，从而使游离的华法林增多、抗凝作用增强。常见增强华法林抗凝作用的药物有：广谱抗生素、大环内酯类抗生素、磺胺、诺氟沙星、环丙沙星、甲硝唑、氟康唑、酮康唑；阿司匹林、解热止疼药、噻氯匹定、氯吡格雷、阿替普酶；非诺贝特、大部分他汀类药；磺脲类降糖药、双胍类降糖药；胺碘酮、普罗帕酮、普洛萘尔；西咪替丁、西沙比利；各种肝素、尿激酶、链激酶；异烟肼；补充甲状腺素药；苯溴马隆、别嘌醇；维生素A、维生素E；等。中草药当中也有增强华法林抗凝作用的药物:如丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党参、番木瓜、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、两面针、大茴香，等。常见减弱华法林抗凝作用的药物有：维生素K类；巴比妥类镇静药、地西泮；氨基糖甙类抗生素；部分抗肿瘤药；抗病毒药；抗甲亢药；部分利尿药、螺内酯；利福平；莫雷西嗪；雌激素、部分皮质激素；大剂量维生素C；等。中草药里减弱华法林抗凝作用的药物:如西洋参、人参，等。房颤的患者少数为年轻人，大多数都为中老年人，常常伴有多种疾病，如冠心病、脑卒中、慢性气管炎、糖尿病等，通常每天要同时服几种甚至十几种药物，不可避免的会与华法林产生协同或拮抗的反应，造成华法林使用剂量难以掌握。这也是“想说爱你不容易”的因素之一。3.华法林与食物相互作用使日常饮食规律更难掌握除了药物之外，食物对华法林的影响不容忽视，服华法林期间每天进食（包括蔬菜水果）尽量固定，种类和数量变化不宜过大。增强华法林抗凝效果的食物比较少，主要有：葡萄柚、柚子与柚子汁、鱼油、芒果等。柚子类水果含有香豆素类化合物，可增强抗凝作用；同时还含有抑制CYP450-3A4活性的成分，可以减少华法林代谢 ，增加其抗凝效果，从而导致监测的INR值增加。鱼油可以通过抑制血小板聚集，降低血栓素A2和维生素K依赖性凝血因子Ⅶ的水平来增加华法林抗凝效果。减弱华法林抗凝效果的食物比较多，特别是富含维生素K的绿色蔬菜。主要有：菠菜、韭菜、芹菜、胡萝卜、西红柿、西兰花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、洋葱；各种豆类；苹果、梨、桃、桔子；等。另外还包括酸奶、奶酪、鱼肝油、蛋黄、豆油、海藻类、动物肝脏；以及红茶、绿茶等饮品。其中，每100克菠菜中含有维生素K380mg、绿叶生菜含315mg、包心菜含145mg。维生素K是华法林的拮抗药，可以明显消弱华法林的抗凝效果，所以服华法林的病人要少吃这些含维生素K 较多的蔬菜水果，以免干扰INR监测效果；如必须食用，也应尽量固定每日食用数量。另外需要特别提醒的是，服华法林期间绝对不可盲目的添加保健品和营养品！因为这些食品或药品难免掺有影响华法林抗凝效果的成分。近半个多世纪以来，华法林几乎做为房颤抗凝的唯一药物，在预防缺血性卒中方面，它的作用明显优于阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷的“双联”疗法。但华法林独特的药理特征及使用时的复杂性，使其临床应用受到了极大的限制。五、新型口服抗凝药带来新希望几十年来房颤抗凝问题一直困扰着临床。虽然华法林价格便宜、疗效明确，是公认的抗凝防栓的首选药物；但华法林使用方法较特殊，尤其是初期使用时。华法林治疗窗窄、个体差异大，并且每位患者对华法林的反应不尽相同，需要不断的调整剂量；同时华法林又很容易受到其他药物食物、蔬菜水果的影响，需要经常检测INR。这些诸多不便都限制了华法林在基层医院的使用（见图1）。更由于医生和患者对华法林出血不良反应过度担忧，使得原本就使用率很低的房颤抗凝治疗举步维艰。有研究显示，我国的房颤患者中接受抗凝治疗的仅2.7%。房颤抗凝在基层真是无路可走了吗？图1 华法林的临床应用局限性当房颤抗凝几乎进入死胡同的时候，传来令人欣慰的消息—新型口服抗凝药（NOACs）诞生了。华法林属于香豆素类药物，通过阻断维生素K依赖凝血因子的生成间接发挥抗凝作用。新型口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯和Xa因子抑制剂两大类，后者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。六、新型口服抗凝药能替代华法林吗以达比加群为代表的NOACs的优势在于：①不需像华法林一样常规检测抗凝强度；②除肾功能不全、高龄、低体重等特殊情况，一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤并且不受饮食影响。具体药物的药理学特征如下（见表3）。表3 新型口服抗凝药药理学性质比较 | 达比加群 | 利伐沙班 | 阿哌沙班 | 依度沙班 | | 作用靶点 | 凝血酶 | Xa因子 | Xa因子 | Xa因子 | | 前体药物 | 是 | 否 | 否 | 否 | | 生物利用度 | 6.5% | 80% | 60% | 50% | | 房颤卒中预防剂量 | 150mg/110mg每日2次 | 20mg/15mg每日1次 | 5mg/2.5mg每日2次 | 60mg/30mg/15mg每日1次 | | 半衰期 | 12-14h | 7-11h | 12h | 9-11h | | 经肾排泄 | 80% | 33%-66% | 25% | 35% | | INR监测 | 无用 | 无用 | 无用 | 无用 | | 可能有意义的监测方法 | TT(定性)APTT（定量） | PT？ | 目前不定 | 目前不定 |
注：TT：凝血酶时间，参考值16-18sPT：凝血酶原时间，参考值11-13sAPTT：部分活化的凝血活酶时间，参考值26-36s华法林主要的监测手段是INR监测，但INR不适合用于所有NOACs。一方面NOACs出血不良反应较华法林轻，另外目前也没有更好的监测方法。近年来不断涌现的研究表明，可以用凝血酶时间（TT）和部分活化的凝血活酶时间（APTT）作为监测达比加群酯的手段。TT是检验达比加群酯是否发挥了抗凝活性的敏感指标，但它不能判断强度；APTT可以反映达比加群酯的抗凝强度，使用达比加群酯后要使患者APTT延长对照值的1.5倍至2.0倍比较合适，APTT时间小于1.5倍抗凝效果差，大于2.0倍出血风险增加。利伐沙班是否可以用凝血酶原时间（PT）监测，尚待研究中。说到新型口服抗凝药就不能不提RE - LY研究。这一研究最早在2009年N Engl J Med发表，题目是长期抗凝治疗的随机评价（Randomized Evalation of Long -Term Anticoagulation Theragy，RE - LY ）。RE-LY研究是一项前瞻性随机开放的临床试验，入组18113例房颤患者被随机分为三组，分别是华法林组、达比加群110mg bid组和达比加群150mg bid 组，疗效评估的终点是卒中或体循环栓塞，安全性评估的终点是大出血事件。结果显示：抗凝治疗的有效性方面，达比加群150mg 组预防卒中和体循环栓塞效果显著优于华法林组；达比加群110mg组疗效不劣于华法林组（见图2）。在抗凝治疗的出血风险方面，总出血性事件发生率达比加群110mg组和150mg组均显著低于华法林组（P＜0.001及P=0.002）；其中出血性卒中发生率两个剂量的达比加群组均显著低于华法林组（均P＜0.01）。大出血风险达比加群110mg组显著低于华法林组（P=0.003）。图2 RE-LY结果：卒中或体循环栓塞据参与此项研究的中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊教授介绍，与华法林比较，①达比加群150mg 组明显减少卒中发生率，而大出血发生率与华法林相似；②达比加群110mg 组预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血事件；③此外，达比加群的两种剂量组均可明显减少颅内出血、危及生命的出血及总出血发生率，认为该药具有良好的安全性。抗凝治疗的老药和新药之间的比较孰优孰劣，是个难以回答的问题。目前看来，虽然达比加群在卒中预防的疗效及降低出血风险方面较华法林显示出优势，但是其临床应用时间较短，还缺乏长期的观察结果，因此现阶段达比加群还无法完全取代华法林。七、 “没有最好，只有更好”2009年的RE-LY研究肯定了达比加群的有效性及安全性，为几乎走入死胡同的房颤抗凝带来了新希望。随之而来的有更多新型口服抗凝药的出现，显示了集团优势。2011年N Engl J Med公布的三项关于NOACs研究，都显示出与达比加群相似的结果。其中 AVERROES研究是用阿哌沙班2.5mg bid； ARISTOTLE研究是用阿哌沙班5mg bid；ROCKET-AF研究是用利伐沙班。特别是利伐沙班，每天需只服一次，顺应性好。ROCKET-AF研究中使用的利伐沙班剂量为20mg qd，crcl在30-49ml/min时改为15mg qd。研究结果显示了利伐沙班较华法林在预防卒中和非中枢神经系统栓塞方面的明显优势（见图3）。但另一方面，如出现漏服，也会导致严重后果。（day）图3 ROCKET-AF研究结果 (2010 AHA)有关利伐沙班最新的研究结果，即2017年2月在巴塞罗那召开的欧洲心脏病年会公布COMPASS研究结果。该研究共有30多个国家、600多个医学中心参与，共入组27402例确诊的冠心病及外周动脉疾病患者，随机分为三组，分别是：单药利伐沙班5mg bid组、单药阿司匹林100mg qd组与利伐沙班2.5mg bid 联合阿司匹林100mg qd组。研究终点第一是首次发生心肌梗死、卒中或心血管死亡；第二是首次发生严重的出血事件。该研究起自2013年2月，计划2018年2月结束，但由于利伐沙班治疗组获益明显，2017年2月宣布提前一年终止。结果表明：①与单用阿司匹林组相比，利伐沙班联合阿司匹林组显著降低主要终点事件风险，即降低心血管死亡、卒中或心肌梗死风险达24%（P<> = 0.02）及卒中风险42%（P<> = 0.01）。②对心血管疾病患者的亚组分析表明，与单用阿司匹林组相比，利伐沙班联合阿司匹林组显著降低心血管死亡、卒中或心肌梗死风险达26%。③对于次要终点，与单用阿司匹林组相比，利伐沙班联合阿司匹林组显著降低心血管疾病相关死亡、缺血性卒中、心肌梗死、急性肢体缺血等风险达 28%（P<>八、抗凝药物过量处理在抗凝药物使用过量的处理方面，NOACs显然不如华法林。华法林有明确的拮抗药，即维生素K。而NOACs尚未研究出有效的逆转剂，一旦药物使用过量，很难处理。据参与RE-LY研究的中国专家朱俊教授介绍，最新有一项RE-VERSE AD试验出台，这是评价达比加群逆转剂——依达赛珠有效性的临床试验。其结果证实依达赛珠具有较高的安全性和有效性：用于不能控制的出血4小时内的逆转有效率达98.8%。还有其他研究来评估Xa因子抑制药的拮抗药尚在进行中，这些都很值得期待。九、肾功能不全时抗凝药的选择对医生比较关注的肾功能不全时的NOACs应用问题，由于利伐沙班经肾脏代谢较达比加群更少，因此对肾功能的要求更低。达比加群最好不用于肌酐清除率低于30ml/min的患者，如必须使用时，应减半量使用。而肌酐清除率15-30ml/min的患者仍可以考虑利伐沙班，所以利伐沙班对于肾功能相对差一些的患者可能更合适。(见表4)表4 NOACs在肾功能受损时的使用 | 达比加群酯 | 利伐沙班 | | 正常或轻度损害（CrCl>50ml/min） | 150mg bid 或110mg bid | 20mg qd | | 中度损害(CrCl:30-50ml/min） | 110mg bid 或75mg bid | 15mg qd | | 重度损害(CrCl：15-30ml/min） | 75mg bid | 15mg qd | | 严重损害(CrCl <15ml> | 不推荐使用 | 不推荐使用 |
注：CrCl:肌酐清除率十、房颤脑卒中预防的中国建议2015年5月国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布了《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》，即具有中国特色的房颤卒中预防的总体治疗建议。该《规范》明确指出：有抗凝治疗适应征，即CHADS2评分≥2或有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标范围（2.0-3.0）或不能常规监测INR（每月至少一次）、或华法林严重不良反应及其他禁忌时，在充分风险评估并与患者进行沟通后，可选用新型口服抗凝药。此条为I类推荐。Ⅱa类推荐中应区别不同的临床情况：如颅内出血风险高时，选用NOACs；伴有终末期肾病（包括透析患者），可选用华法林；拒绝应用NOACs及华法林者，可选用抗血小板药物治疗。Ⅲ类推荐有服用华法林后，如INR 控制较好且无明显副作用，应继续使用华法林而无必要更换为 NOACs。对严重肾功能损害（CrCl ＜15ml/min）者，不应使用NOACs。话题回到最初，关于华法林与达比加群或利伐沙班的孰优孰劣问题，应该说“没有最好，只有更好”，应根据病人具体情况来选择。NOACs价格昂贵，使其在基层使用受限。但NOACs应用相对简单，且不受饮食影响，疗效至少不逊于华法林，大出血的风险较低，尤其是颅内出血较华法林更少。这些都是NOACs的优势所在。华法林虽然有这样那样的缺点，但是价格便宜、有明确的监测指标以及过量后有有效的逆转解救药物，这些都使华法林能够在未来的房颤抗凝之中仍占有一席之地。（ 2018年1月）注：本文发表于《中国乡村医药》杂志2017年24卷23期，2018年25卷1、3、5期。[1480478362162] http://htmlify.wps.cn/doc/index.html?ts=1515217944281&ksyun=eKLCuNdu%2Findex.html&from=groupmessage&isappinstalled=0 meta name='filename' content='房颤抗凝在基层有多难.docx' />
meta name='source' content='http://h5-share.kss./zlSM7YnP%E6%88%BF%E9%A2%A4%E6%8A%97%E5%87%9D%E5%9C%A8%E5%9F%BA%E5%B1%82%E6%9C%89%E5%A4%9A%E9%9A%BE.docx' />
meta name='theme' content='clear' />
pa data-size='14.00pt'>房颤抗凝在基层有多难pa>
pa data-size='14.00pt'>（主任医师 硕导 薛松维）pa>
pa>pa>
pa data-size='14.00pt'>说到房颤抗凝在基层有多难这一话题，应了解房颤的主要危险、为何要抗凝及如何进行抗凝、特别是华法林药物使用的注意事项、新型的口服抗凝药有何特点等。pa>
pa data-size='14.00pt'>房颤指心房电活动严重紊乱使心房丧失规律收缩，是最常见的心律失常，随着年龄的越增长发病率越增高。房颤是21世纪全球心血管领域面临的严重挑战之一，有人甚至说“房颤是心律失常领域最后一个没有攻克的堡垒”。pa>
pa data-size='14.00pt'>一、房颤中风“猛于虎”pa>
pa data-size='14.00pt'>房颤的主要危害是血栓形成、脱落，导致各种栓塞，尤其是脑卒中、也称为栓塞性脑梗塞。房颤的另一个危害是减弱心功能15%、既加重患者心功能不全。对于老年患者可能产生明显的症状，并严重影响其生活质量。房颤时心房纤维性颤动，实际上就是丧失有效的心房收缩。此时心房充盈期的血液无法完全被心房肌肉排出至心室，血液就会在心房内逐渐淤积，容易形成心房血栓。更由于新鲜的血栓容易脱落，血栓栓子随血流进入脑部及外周血管，有90%的几率将上述血管阻塞。而这种房颤引起的栓塞性脑梗塞“三率”（致死率、致残率、复发率）更高。有研究显示，房颤引发的脑卒中30天内死亡率可达25%，一年内死亡率高达50%，这种脑卒中急性期致残率可达73%。所以，得了房颤一定要有预防脑卒中的意识，最大限度减少脑卒中发生的风险。pa>
pa data-size='14.00pt'>多年来房颤的治疗矛盾和分歧焦点是：室率控制还是节律控制？理论上讲，转复并维持窦律是房颤的根本治疗，也是最理想的结果，但现有手段很难做到。长期应用抗心律失常药物维持节律控制的结果是得不偿失。因此，室率控制就成为治疗的首选。不断增加的循证医学证据也证明了室率控制的优势。对于房颤长期室率控制目标，2006年ACC/AHA/ESC指南提出相对严格标准：静息心率60-80次/分，中度活动 90-115次/分。而2010年ESC指南提出相对宽松标准：静息心率＜110次/分即可;但对房颤合并心力衰竭或心动过速性心肌病者，仍需严格控制室率。pa>
pa data-size='14.00pt'>房颤的新治疗理念是：把预防血栓栓塞即抗凝抗栓治疗放在首位，其次是控制心室率，尽可能转复房颤并维持窦性心律，进行预防新发房颤或房颤复发的上游治疗。上游治疗即针对房颤常见基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等的治疗。在治疗上述疾病中，尽可能选择ACEI或ARB、β受体阻滞药及他汀类药物，它们有助于减少新发房颤或房颤复发。pa>
pa data-size='14.00pt'>二、抗凝防栓是房颤治疗的关键环节pa>
pa data-size='14.00pt'>现已确定房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素，房颤可使脑卒中风险升高5倍以上（有研究认为最高可达17倍），且随年龄增长风险更高；房颤可使心衰风险升高2倍，痴呆风险及死亡率升高2倍。2010年ESC房颤治疗指南已将抗凝抗栓治疗提升为治疗总策略的第一位。2015年国家卫生计委脑卒中防治工作委员会制订并发表了《中国心房颤动患者卒中防治指南规范》，该规范指出20%的卒中是由房颤所引发，合理的抗凝是预防和治疗的关键。虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者，进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即在使用华法林的患者中，多数未系统检测国际标准化比值（INR）， 或INR保持在无效的低水平（<2.0） 。即使在美国，房颤卒中高危患者的抗凝也不充足，发表在2016年美国心脏杂志的一项研究显示，约1>pa>
pa data-size='14.00pt'>目前认为预防房颤时脑卒中的有效药物是华法林（或达比加群），华法林可使卒中发生率降低60%，而阿司匹林降低不足20%。但华法林的出血并发症远高于阿司匹林，因此需要定期检测INR。pa>
pa data-size='14.00pt'>2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南提出，用CHADS2评分（表1）确定房颤患者是否进行抗栓治疗。CHADS2评分系统主要包括房颤的五项危险因素评估，其中心衰（C）、高血压（H）、年龄75岁以上（A）、糖尿病（D）每项各为1分，而卒中/TIA/栓塞史（S）为2分，总积分为6分。2010年ESC房颤治疗指南推出对CHADS2评分的改进方案，即CHA2DS2VASC评分（表1）。该评分系统将房颤的危险因素评估扩大为八项，其中心衰（C）、高血压（H）、糖尿病（D）每项仍为1分;但年龄75岁以上（A）增加为2分;糖尿病（D）仍为1分;卒中/TIA/栓塞史（S）仍为2分;另增加三项危险因素评估，分别为：既往血管疾病史（V）、年龄65-74岁（A）、女性性别者（SC），每项各1分，总评分为9分。上述评分结果如为0分（低危）者无需抗栓治疗，不用华法林等，但可口服阿司匹林;如为1分（中危），建议口服抗栓药（华法林或达比加群），如有出血高危因素不适合华法林治疗，建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗栓;如为≥2分（高危）者若无禁忌证，均应华法林或达比加群治疗。pa>
pa>
img src='-2147482623.png'>
pa>
pa data-size='14.00pt'>CHA2DS2VASC评分基于欧洲人的资料，是否完全适合我国的人群，尚有待于实践证明，CHADS2和CHA2DS2VASC评分各有优缺点，前者简明实用，后者较复杂，更适合专业人士。pa>
pa data-size='14.00pt'>三、房颤抗凝防栓治疗时出血风险评估 pa>
pa data-size='14.00pt'>抗凝治疗时出血风险是医生最大的担忧，也是华法林应用受限的最主要原因之一。2010年ESC指南建议，应用HAS-BLED出血风险评分来评估房颤患者的出血风险(表2)。pa>
pa>pa>
pa data-size='14.00pt'>出血风险评估系统共9项，每项1分，包括：高血压、肝功能异常、肾功能异常、卒中史、出血史、INR值不稳定、老年（年龄>65岁）、药物（联用抗血小板药物或非甾体类抗炎药）、嗜酒，总评分为9分。评分≥3分为出血高风险者，无论服用华法林或阿司匹林都应慎重，如需应用必须加强INR监测。pa>
pa data-size='14.00pt'>四、华法林，“想说爱你不容易”pa>
pa data-size='14.00pt'>房颤抗凝在基层有多难？这是一个实际问题，难就难在华法林的使用是比较难掌握。在基层医院对房颤的抗凝治疗常常首选阿司匹林，实际上阿司匹林是抗血小板的药物，对因动脉粥样硬化斑块导致的血栓形成效果好，而房颤引起的血栓栓塞性疾病主要是凝血因子在起作用，此时的阿司匹林预防效果较差。华法林是房颤抗凝治疗中的首选药物，既便宜又管用，但它是一把双刃剑，掌握不当特别容易发生出血的副作用，特别是如发生出血性脑卒中，将使房颤抗凝治疗结果前功尽弃而得不偿失。pa>
pa data-size='14.00pt'>同时华法林又与许多药物和食物产生相互作用，影响抗凝效果。pa>
pa data-size='14.00pt'>1.长期监测INR困难pa>
pa data-size='14.00pt'>INR监测应该贯穿华法林使用的整个过程，通常几年、十几年、几十年以至终生。在初始服药期间，几乎每天都要静脉采血，因此初始治疗在门诊困难较大，应尽量在住院期间完成。INR达标并稳定后可以在门诊治疗管理，至少每月监测一次。如有INR不稳定表现或有出血及出血倾向时，应随时检查INR，根据结果调整华法林用量。如基层医院没有条件监测INR，则无须考虑华法林治疗，如有INR监测条件但结果不准确，将会给华法林治疗带来潜在危害。这些都是限制华法林在基础医院使用的重要因素。pa>
pa data-size='14.00pt'>2.华法林与药物的相互作用有时很难避免pa>
pa data-size='14.00pt'>华法林在体内是通过肝脏细胞色素P450（CYP450）系统代谢,因此，凡抑制CYP450的药物均可以导致华法林代谢减慢、半衰期延长，结果使华法林抗凝作用增强。反之，能诱导CYP450活性的药物则减弱华法林抗凝效果。另外，华法林在血中主要与血浆白蛋白结合，这样与白蛋白结合率高的药物（包括食物）。可以竞争性的抑制华法林与白蛋白结合，从而使游离的华法林增多、抗凝作用增强。pa>
pa data-size='14.00pt'>常见增强华法林抗凝作用的药物有：广谱抗生素、大环内酯类抗生素、磺胺、诺氟沙星、环丙沙星、甲硝唑、氟康唑、酮康唑；阿司匹林、解热止疼药、噻氯匹定、氯吡格雷、阿替普酶；非诺贝特、大部分他汀类药；磺脲类降糖药、双胍类降糖药；胺碘酮、普罗帕酮、普洛萘尔；西咪替丁、西沙比利；各种肝素、尿激酶、链激酶；异烟肼；补充甲状腺素药；苯溴马隆、别嘌醇；维生素A、维生素E；等。pa>
pa data-size='14.00pt'>中草药当中也有增强华法林抗凝作用的药物:如丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党参、番木瓜、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、两面针、大茴香，等。pa>
pa data-size='14.00pt'>常见减弱华法林抗凝作用的药物有：维生素K类；巴比妥类镇静药、地西泮；氨基糖甙类抗生素；部分抗肿瘤药；抗病毒药；抗甲亢药；部分利尿药、螺内酯；利福平；莫雷西嗪；雌激素、部分皮质激素；大剂量维生素C；等。中草药里减弱华法林抗凝作用的药物:如西洋参、人参，等。pa>
pa data-size='14.00pt'>房颤的患者少数为年轻人，大多数都为中老年人，常常伴有多种疾病，如冠心病、脑卒中、慢性气管炎、糖尿病等，通常每天要同时服几种甚至十几种药物，不可避免的会与华法林产生协同或拮抗的反应，造成华法林使用剂量难以掌握。这也是“想说爱你不容易”的因素之一。pa>
pa data-size='14.00pt'>3.华法林与食物相互作用使日常饮食规律更难掌握pa>
pa data-size='14.00pt'>除了药物之外，食物对华法林的影响不容忽视，服华法林期间每天进食（包括蔬菜水果）尽量固定，种类和数量变化不宜过大。pa>
pa data-size='14.00pt'>增强华法林抗凝效果的食物比较少，主要有：葡萄柚、柚子与柚子汁、鱼油、芒果等。柚子类水果含有香豆素类化合物，可增强抗凝作用；同时还含有抑制CYP450-3A4活性的成分，可以减少华法林代谢 ，增加其抗凝效果，从而导致监测的INR值增加。鱼油可以通过抑制血小板聚集，降低血栓素A2和维生素K依赖性凝血因子Ⅶ的水平来增加华法林抗凝效果。pa>
pa data-size='14.00pt'>减弱华法林抗凝效果的食物比较多，特别是富含维生素K的绿色蔬菜。主要有：菠菜、韭菜、芹菜、胡萝卜、西红柿、西兰花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、洋葱；各种豆类；苹果、梨、桃、桔子；等。另外还包括酸奶、奶酪、鱼肝油、蛋黄、豆油、海藻类、动物肝脏；以及红茶、绿茶等饮品。其中，每100克菠菜中含有维生素K380mg、绿叶生菜含315mg、包心菜含145mg。维生素K是华法林的拮抗药，可以明显消弱华法林的抗凝效果，所以服华法林的病人要少吃这些含维生素K 较多的蔬菜水果，以免干扰INR监测效果；如必须食用，也应尽量固定每日食用数量。pa>
pa data-size='14.00pt'>另外需要特别提醒的是，服华法林期间绝对不可盲目的添加保健品和营养品！因为这些食品或药品难免掺有影响华法林抗凝效果的成分。pa>
pa data-size='14.00pt'>近半个多世纪以来，华法林几乎做为房颤抗凝的唯一药物，在预防缺血性卒中方面，它的作用明显优于阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷的“双联”疗法。但华法林独特的药理特征及使用时的复杂性，使其临床应用受到了极大的限制。pa>
pa data-size='14.00pt'>五、新型口服抗凝药带来新希望pa>
pa data-size='14.00pt'>几十年来房颤抗凝问题一直困扰着临床。虽然华法林价格便宜、疗效明确，是公认的抗凝防栓的首选药物；但华法林使用方法较特殊，尤其是初期使用时。华法林治疗窗窄、个体差异大，并且每位患者对华法林的反应不尽相同，需要不断的调整剂量；同时华法林又很容易受到其他药物食物、蔬菜水果的影响，需要经常检测INR。这些诸多不便都限制了华法林在基层医院的使用（见图1）。更由于医生和患者对华法林出血不良反应过度担忧，使得原本就使用率很低的房颤抗凝治疗举步维艰。有研究显示，我国的房颤患者中接受抗凝治疗的仅2.7%。房颤抗凝在基层真是无路可走了吗？pa>
pa>pa>
pa data-size='14.00pt'>图1 华法林的临床应用局限性pa>
pa data-size='14.00pt'>当房颤抗凝几乎进入死胡同的时候，传来令人欣慰的消息—新型口服抗凝药（NOACs）诞生了。华法林属于香豆素类药物，通过阻断维生素K依赖凝血因子的生成间接发挥抗凝作用。新型口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯和Xa因子抑制剂两大类，后者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。pa>
pa data-size='14.00pt'>六、新型口服抗凝药能替代华法林吗pa>
pa data-size='14.00pt'>以达比加群为代表的NOACs的优势在于：①不需像华法林一样常规检测抗凝强度；②除肾功能不全、高龄、低体重等特殊情况，一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤并且不受饮食影响。具体药物的药理学特征如下（见表3）。pa>
pa>pa>
pa>pa>
pa data-size='14.00pt'>表3 新型口服抗凝药药理学性质比较pa>
table>
tr>
td width='19.20%'>
pa>pa>
td>
td width='18.54%'>
pa data-size='12.00pt'>达比加群pa>
td>
td width='18.05%'>
pa data-size='12.00pt'>利伐沙班pa>
td>
td width='20.39%'>
pa data-size='12.00pt'>阿哌沙班pa>
td>
td width='23.79%'>
pa data-size='12.00pt'>依度沙班pa>
td>
tr>
tr>
td width='19.20%'>
pa data-size='12.00pt'>作用靶点pa>
td>
td width='18.54%'>
pa data-size='12.00pt'>凝血酶pa>
td>
td width='18.05%'>
pa data-size='12.00pt'>Xa因子pa>
td>
td width='20.39%'>
pa data-size='12.00pt'>Xa因子pa>
td>
td width='23.79%'>
pa data-size='12.00pt'>Xa因子pa>
td>
tr>
tr>
td width='19.20%'>
pa data-size='12.00pt'>前体药物pa>
td>
td width='18.54%'>
pa data-size='12.00pt'>是pa>
td>
td width='18.05%'>
pa data-size='12.00pt'>否pa>
td>
td width='20.39%'>
pa data-size='12.00pt'>否pa>
td>
td width='23.79%'>
pa data-size='12.00pt'>否pa>
td>
tr>
tr>
td width='19.20%'>
pa data-size='12.00pt'>生物利用度pa>
td>
td width='18.54%'>
pa data-size='12.00pt'>6.5%pa>
td>
td width='18.05%'>
pa data-size='12.00pt'>80%pa>
td>
td width='20.39%'>
pa data-size='12.00pt'>60%pa>
td>
td width='23.79%'>
pa data-size='12.00pt'>50%pa>
td>
tr>
tr>
td width='19.20%'>
pa data-size='12.00pt'>房颤卒中pa>
pa data-size='12.00pt'>预防剂量pa>
td>
td width='18.54%'>
pa data-size='12.00pt'>150mg/110mgpa>
pa data-size='12.00pt'>每日2次pa>
td>
td width='18.05%'>
pa data-size='12.00pt'>20mg/15mgpa>
pa data-size='12.00pt'>每日1次pa>
td>
td width='20.39%'>
pa data-size='12.00pt'>5mg/2.5mgpa>
pa data-size='12.00pt'>每日2次pa>
td>
td width='23.79%'>
pa data-size='12.00pt'>60mg/30mg/15mgpa>
pa data-size='12.00pt'>每日1次pa>
td>
tr>
tr>
td width='19.20%'>
pa data-size='12.00pt'>半衰期pa>
td>
td width='18.54%'>
pa data-size='12.00pt'>12-14hpa>
td>
td width='18.05%'>
pa data-size='12.00pt'>7-11hpa>
td>
td width='20.39%'>
pa data-size='12.00pt'>12hpa>
td>
td width='23.79%'>
pa data-size='12.00pt'>9-11hpa>
td>
tr>
tr>
td width='19.20%'>
pa data-size='12.00pt'>经肾排泄pa>
td>
td width='18.54%'>
pa data-size='12.00pt'>80%pa>
td>
td width='18.05%'>
pa data-size='12.00pt'>33%-66%pa>
td>
td width='20.39%'>
pa data-size='12.00pt'>25%pa>
td>
td width='23.79%'>
pa data-size='12.00pt'>35%pa>
td>
tr>
tr>
td width='19.20%'>
pa data-size='12.00pt'>INR监测pa>
td>
td width='18.54%'>
pa data-size='12.00pt'>无用pa>
td>
td width='18.05%'>
pa data-size='12.00pt'>无用pa>
td>
td width='20.39%'>
pa data-size='12.00pt'>无用pa>
td>
td width='23.79%'>
pa data-size='12.00pt'>无用pa>
td>
tr>
tr>
td width='19.20%'>
pa data-size='12.00pt'>可能有意义的监测方法pa>
td>
td width='18.54%'>
pa data-size='12.00pt'>TT(定性)pa>
pa data-size='12.00pt'>APTT（定量）pa>
td>
td width='18.05%'>
pa data-size='12.00pt'>PT？pa>
td>
td width='20.39%'>
pa data-size='12.00pt'>目前不定pa>
td>
td width='23.79%'>
pa data-size='12.00pt'>目前不定pa>
td>
tr>
table>
pa data-size='12.00pt'>注：TT：凝血酶时间，参考值16-18spa>
pa data-size='12.00pt'>PT：凝血酶原时间，参考值11-13spa>
pa data-size='12.00pt'>APTT：部分活化的凝血活酶时间，参考值26-36spa>
pa>pa>
pa>pa>
pa data-size='14.00pt'>华法林主要的监测手段是INR监测，但INR不适合用于所有NOACs。一方面NOACs出血不良反应较华法林轻，另外目前也没有更好的监测方法。近年来不断涌现的研究表明，可以用凝血酶时间（TT）和部分活化的凝血活酶时间（APTT）作为监测达比加群酯的手段。TT是检验达比加群酯是否发挥了抗凝活性的敏感指标，但它不能判断强度；APTT可以反映达比加群酯的抗凝强度，使用达比加群酯后要使患者APTT延长对照值的1.5倍至2.0倍比较合适，APTT时间小于1.5倍抗凝效果差，大于2.0倍出血风险增加。利伐沙班是否可以用凝血酶原时间（PT）监测，尚待研究中。pa>
pa data-size='14.00pt'>说到新型口服抗凝药就不能不提RE - LY研究。这一研究最早在2009年N Engl J Med发表，题目是长期抗凝治疗的随机评价（Randomized Evalation of Long -Term Anticoagulation Theragy，RE - LY ）。RE-LY研究是一项前瞻性随机开放的临床试验，入组18113例房颤患者被随机分为三组，分别是华法林组、达比加群110mg bid组和达比加群150mg bid 组，疗效评估的终点是卒中或体循环栓塞，安全性评估的终点是大出血事件。结果显示：抗凝治疗的有效性方面，达比加群150mg 组预防卒中和体循环栓塞效果显著优于华法林组；达比加群110mg组疗效不劣于华法林组（见图2）。在抗凝治疗的出血风险方面，总出血性事件发生率达比加群110mg组和150mg组均显著低于华法林组（P＜0.001及P=0.002）；其中出血性卒中发生率两个剂量的达比加群组均显著低于华法林组（均P＜0.01）。大出血风险达比加群110mg组显著低于华法林组（P=0.003）。pa>
pa>pa>
pa data-size='14.00pt'>图2 RE-LY结果：卒中或体循环栓塞pa>
pa data-size='14.00pt'>据参与此项研究的中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊教授介绍，与华法林比较，①达比加群150mg 组明显减少卒中发生率，而大出血发生率与华法林相似；②达比加群110mg 组预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血事件；③此外，达比加群的两种剂量组均可明显减少颅内出血、危及生命的出血及总出血发生率，认为该药具有良好的安全性。pa>
pa data-size='14.00pt'>抗凝治疗的老药和新药之间的比较孰优孰劣，是个难以回答的问题。目前看来，虽然达比加群在卒中预防的疗效及降低出血风险方面较华法林显示出优势，但是其临床应用时间较短，还缺乏长期的观察结果，因此现阶段达比加群还无法完全取代华法林。pa>
pa data-size='14.00pt'>七、 “没有最好，只有更好”pa>
pa data-size='14.00pt'>2009年的RE-LY研究肯定了达比加群的有效性及安全性，为几乎走入死胡同的房颤抗凝带来了新希望。随之而来的有更多新型口服抗凝药的出现，显示了集团优势。pa>
pa data-size='14.00pt'>2011年N Engl J Med公布的三项关于NOACs研究，都显示出与达比加群相似的结果。其中 AVERROES研究是用阿哌沙班2.5mg bid； ARISTOTLE研究是用阿哌沙班5mg bid；ROCKET-AF研究是用利伐沙班。特别是利伐沙班，每天需只服一次，顺应性好。ROCKET-AF研究中使用的利伐沙班剂量为20mg qd，crcl在30-49ml/min时改为15mg qd。研究结果显示了利伐沙班较华法林在预防卒中和非中枢神经系统栓塞方面的明显优势（见图3）。但另一方面，如出现漏服，也会导致严重后果。pa>
pa data-size='14.00pt'> pa>
pa role='textfield'>
pa data-size='10.50pt'>（day）pa>
pa>
pa data-size='14.00pt'>图3 ROCKET-AF研究结果 (2010 AHA)pa>
pa data-size='14.00pt'>有关利伐沙班最新的研究结果，即2017年2月在巴塞罗那召开的欧洲心脏病年会公布COMPASS研究结果。该研究共有30多个国家、600多个医学中心参与，共入组27402例确诊的冠心病及外周动脉疾病患者，随机分为三组，分别是：单药利伐沙班5mg bid组、单药阿司匹林100mg qd组与利伐沙班2.5mg bid 联合阿司匹林100mg qd组。研究终点第一是首次发生心肌梗死、卒中或心血管死亡；第二是首次发生严重的出血事件。该研究起自2013年2月，计划2018年2月结束，但由于利伐沙班治疗组获益明显，2017年2月宣布提前一年终止。结果表明：①与单用阿司匹林组相比，利伐沙班联合阿司匹林组显著降低主要终点事件风险，即降低心血管死亡、卒中或心肌梗死风险达24%（P<><><>pa>
pa data-size='14.00pt'>八、抗凝药物过量处理pa>
pa data-size='14.00pt'>在抗凝药物使用过量的处理方面，NOACs显然不如华法林。华法林有明确的拮抗药，即维生素K。而NOACs尚未研究出有效的逆转剂，一旦药物使用过量，很难处理。据参与RE-LY研究的中国专家朱俊教授介绍，最新有一项RE-VERSE AD试验出台，这是评价达比加群逆转剂——依达赛珠有效性的临床试验。其结果证实依达赛珠具有较高的安全性和有效性：用于不能控制的出血4小时内的逆转有效率达98.8%。还有其他研究来评估Xa因子抑制药的拮抗药尚在进行中，这些都很值得期待。pa>
pa data-size='14.00pt'>九、肾功能不全时抗凝药的选择pa>
pa data-size='14.00pt'>对医生比较关注的肾功能不全时的NOACs应用问题，由于利伐沙班经肾脏代谢较达比加群更少，因此对肾功能的要求更低。达比加群最好不用于肌酐清除率低于30ml/min的患者，如必须使用时，应减半量使用。而肌酐清除率15-30ml/min的患者仍可以考虑利伐沙班，所以利伐沙班对于肾功能相对差一些的患者可能更合适。(见表4)pa>
pa data-size='14.00pt'>表4 NOACs在肾功能受损时的使用pa>
table>
tr>
td width='39.53%'>
pa>pa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>达比加群酯pa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>利伐沙班pa>
td>
tr>
tr>
td width='39.53%'>
pa data-size='12.00pt'>正常或轻度损害pa>
pa data-size='12.00pt'>（CrCl>50ml/min）pa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>150mg bid 或pa>
pa data-size='12.00pt'>110mg bidpa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>20mg qdpa>
td>
tr>
tr>
td width='39.53%'>
pa data-size='12.00pt'>中度损害pa>
pa data-size='12.00pt'>(CrCl:30-50ml/min）pa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>110mg bid 或pa>
pa data-size='12.00pt'>75mg bid pa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>15mg qdpa>
td>
tr>
tr>
td width='39.53%'>
pa data-size='12.00pt'>重度损害pa>
pa data-size='12.00pt'>(CrCl：15-30ml/min）pa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>75mg bid pa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>15mg qdpa>
td>
tr>
tr>
td width='39.53%'>
pa data-size='12.00pt'>严重损害 pa>
pa data-size='12.00pt'>(CrCl <15ml>pa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>不推荐使用pa>
td>
td width='30.23%'>
pa data-size='12.00pt'>不推荐使用pa>
td>
tr>
table>
pa data-size='12.00pt'>注：CrCl:肌酐清除率pa>
pa>pa>
pa data-size='14.00pt'>十、房颤脑卒中预防的中国建议pa>
pa data-size='14.00pt'>2015年5月国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布了《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》，即具有中国特色的房颤卒中预防的总体治疗建议。pa>
pa data-size='14.00pt'>该《规范》明确指出：有抗凝治疗适应征，即CHADS2评分≥2或有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标范围（2.0-3.0）或不能常规监测INR（每月至少一次）、或华法林严重不良反应及其他禁忌时，在充分风险评估并与患者进行沟通后，可选用新型口服抗凝药。此条为I类推荐。pa>
pa data-size='14.00pt'>Ⅱa类推荐中应区别不同的临床情况：如颅内出血风险高时，选用NOACs；伴有终末期肾病（包括透析患者），可选用华法林；拒绝应用NOACs及华法林者，可选用抗血小板药物治疗。pa>
pa data-size='14.00pt'>Ⅲ类推荐有服用华法林后，如INR 控制较好且无明显副作用，应继续使用华法林而无必要更换为 NOACs。对严重肾功能损害（CrCl ＜15ml/min）者，不应使用NOACs。pa>
pa data-size='14.00pt'>话题回到最初，关于华法林与达比加群或利伐沙班的孰优孰劣问题，应该说“没有最好，只有更好”，应根据病人具体情况来选择。NOACs价格昂贵，使其在基层使用受限。但NOACs应用相对简单，且不受饮食影响，疗效至少不逊于华法林，大出血的风险较低，尤其是颅内出血较华法林更少。这些都是NOACs的优势所在。华法林虽然有这样那样的缺点，但是价格便宜、有明确的监测指标以及过量后有有效的逆转解救药物，这些都使华法林能够在未来的房颤抗凝之中仍占有一席之地。pa>
pa data-size='14.00pt'> pa>
pa data-size='14.00pt'> （ 2018年1月）pa>
pa data-size='10.50pt'> pa>
pa data-size='14.00pt'>注：本文发表于《中国乡村医药》杂志2017年24卷23期，2018年25卷1、3、5期。pa>
pa>pa>
|
