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心肺的兄弟情深（一） 在人体中，有一对特殊的兄弟之情，它们不但相互挨着，还天天在一起工作，分分秒秒谁也离不开谁，这就是心肺那一对兄弟。 心肺不但在工作中相互依靠，在患难时更表现得淋漓尽致。 这种关系还得从真实案例说起。初夏一个下午，一位21岁小伙子，感到有点胸闷气短，痰中带有少量血，第二天气促越加明显，慌了，急匆匆赶到医院。我在急诊室见到他时，小伙子呼吸急促，口唇发绀，马上给他吸上氧气（面罩吸氧）。初步检查发现小伙子还有发热，测血压低，心跳也很快（体温：38.2℃，血压：92/53mmHg，心率：126 次/分，呼吸：31 次/分），双肺听诊有散在湿罗音，腹部及双下肢无异常发现。毫无疑问，这是一例病情很危重的患者，一个年青的小伙子怎么会这样了，究竟发生了什么？ 为了解开这个谜，详细询问了患者这段时间的经历。 患者小伙特别郁闷，不就四天前受凉感冒了吗？感冒难免头晕发烧啊，况且吃了退烧药就好了。第二天倒咳少量黄痰，可又能有多大点事啊？“你说我郁不郁闷啊？”小伙子根本没放在心上的这个感冒居然把他给“送进”了急诊室。 没有多想立即给他做了一个胸部CT检查，结果发现两肺有多发肺炎。短短四天，病情进展这么快，从起病、表现及CT检查结果似乎在告诉我们，这是一例非常严重的重症肺炎。脑子里立即把所有可能造成此种情况的疾病都过了一遍，包括禽流感之类烈性呼吸道传染的可能。无论什么原因，只要沾边，都是“嫌疑人”，未锁定真凶前，一个都不能放过。 病情不等人，只能先开抢，再瞄准。用急诊专业的话来说，先抢救生命，再查病因。立即予高流量吸氧，同时给予抗病毒（达菲，是唯一治疗流感有效的药物）以及可能治疗社区获得性肺炎最有效的抗生素（莫西沙星），初步处理似乎很合理，也很完美。 但留给医师还有一个突出的问题需要解决。患者血压偏低，血乳酸浓度很高（4.6，提示低灌注），也就是血压低，组织细胞没有充足的血液、得不到组织细胞正常生存所需要的氧气。从医学角度来讲，有炎症、血压低，血乳酸浓度很高，诊断为脓毒血症休克没有问题，补充液体改善低血压治疗休克是立即需要解决的问题。 立足于眼前的情况，立即静脉快速滴注生理盐水500ml，如果有休克，快速补液后血压会有所好转，这也是临床上常用一种手段，但没有想到快速补液后没有出现我们期待的效果，患者的情况没有好转。因为时间关系，很多化验结果一时出不来，接下去路怎么走，要不要继续快速补液，诊断会不会有问题，怎样选择是关键，我们焦急万分，面对生命来不得半点差错。 正在感到无助和迷茫之时，灵光一闪，想到了胸部B超。感谢这几十年临床工作经验积攒下的“第六感”，又有重大发现：患者有明显的肺水肿征象（见超声图一）。也就是说，患者两肺积聚了较多的水分，肺是水汪汪的，这就可以解释为什么CT上看上去肺部炎症不是很多，却会出现这么严重的呼吸困难。
正常自然界的空气吸入肺以后，到达肺泡，肺泡与肺内毛细血管仅仅有非常薄一层膜，氧气很容易通过这一层膜，一旦肺水肿了，这层膜（呼吸膜）变得很厚了，氧气就很难通过呼吸膜，氧气就不能很顺利到达血管中，造成人体缺氧，甚至呼吸衰竭。 这时治疗走到了十字路口，作为感染性休克毫无疑问要积极补液，但作为肺水肿有可能是心衰导致的，后者如果补液积极一定会造成病情加重，甚至死亡。 虽然一时感到有点困惑，但为了证实以上的判断，又加做了一个心脏超声检查，没想到21岁的小伙子居然左心收缩功能有点弱。 鉴于上述的检查结果，经过反复考虑，马上改变了治疗策略。停止积极补液治疗“休克”，反其道而行之，改用利尿以及激素等措施，也就是说主要通过利尿，减少体内的液体量，以减轻肺水肿和心脏负担，结果这一选择取得了明显的效果，患者的血压慢慢升高了，呼吸也顺了，大家都舒了一口气。 超声：肺部上蓝点显示弥漫B线减少，可见B7线。复查B超（见超声图二），肺水肿有了明显的改善。 病情好转后，复查了胸部B超（见超声图二），结果肺水肿有了明显的改善。 其它检查结果也陆续出来了，其中患者的心肌很多酶学检查有明显异常，而且反映心功能不全的重要指标（B型尿钠钛）也有升高，诊断终于水落石出。 复查胸部CT，出现了典型的肺水肿改变。 这时一切的迷团都已经解决了，这是一例病毒感染引起急性心肌炎，它早期恰以肺炎的面貌出现。急性心肌炎最直接的结果是造成心肌收缩能力减弱，不能把从肺回流到心脏的血液输出到动脉中去，心脏的病变只能让肺“兄弟”承担过多的痛苦，结果引起后方“交通”拥阻，血液体滞留在肺内，造成肺水分过多，出现呼吸困难及类似肺炎的CT改变。 你要理解医生有时候“大惊小怪”，有时候“神经兮兮”。因为绝大部分可能引起你疾病的原因，都不会“傻等”着他们去发现、缴获。疾病本身或许简单，但“长”在生命体上，它就“活”了。因此别说相邻器官，就算是“头痛医脚”都不稀奇。 【评注】 一、 以“感冒”为前期症状，很可能逐渐发展为重症肺炎，例禽流感和部分甲型流行性感冒等。高龄患者既往心脏病史，大都会想到有没有并发心力衰竭的可能，但对于年青人很少首先考虑心肌炎引起的心力衰竭，也就是说急诊心肌炎出现心功能不全主要表现在肺部或呼吸系统的改变，是诊断上一个盲区，要引起重视。 二、 两侧对称性肺炎，首先要考虑病毒感染外，也要当心有没有心脏疾病所致。 三、 脓毒血症休克的诊断标准需要慎重应用。从诊断标准来看有炎症、血压低，血乳酸浓度很高，从医学指南上诊断为脓毒血症休克没有问题，但符合这一标准不一定是脓毒血症休克，需要深思，要区分背后的原因。只满足于脓毒血症休克诊断是有隐患。 四、床旁超声对评判有没有肺水肿有重要的临床意义，比CT要早发现，临床医师要高度重度。 也是急诊医师要掌握的基本技能之一。 购《急诊医师值班日志 》书 请点以下二维码 《急诊医师值班日志》 |
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