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采访专家丨 中山大学附属第一医院 李延兵教授；北京协和医院 于淼教授 来源丨医学界内分泌频道 2017年发表于《JAMA》的我国最新流行病学调查显示，我国成人糖尿病前期患病率约为35.7%[1]，这些超3亿的糖尿病前期人群如果不采取紧急措施降低其危险因素，其转化为糖尿病的比例将持续增长，给个人、家庭和社会造成巨大负担和严重后果。 9月13日，在欧洲糖尿病研究协会年会（EASD2017）现场，我国迄今为止最大的糖尿病前期干预研究——ACE研究结果重磅公布：在糖耐量受损（IGT）合并心血管疾病人群中应用小剂量阿卡波糖（50mg Tid），能显著预防糖尿病（较安慰剂组风险下降18%，P=0.005），在心血管死亡风险方面看到减少趋势（较安慰剂组风险降低11%），并具有良好的安全性（轻度和重度低血糖、肾损伤、胃肠道不良反应发生率均较对照组无统计学差异）。 ACE研究结果公布之后，它对临床实践有何启示？我们应该从中得到哪些收获？带着疑问，《医学界》记者采访了中山大学附属第一医院李延兵教授及北京协和医院于淼教授，让我们听听2位专家的精彩观点。 李延兵教授： ■ 李延兵教授认为，ACE研究结果对临床实践有以下几点启示： 1、与既往只在单纯IGT人群中（如STOP-NIDDM研究）验证的糖尿病预防作用不同，ACE研究针对的是高风险的冠心病合并糖尿病前期的人群，用大样本的高级别证据证实阿卡波糖在预防糖尿病上的显著获益，更加夯实其应用于糖尿病前期的适应证。 图：ACE研究糖尿病预防结果（来源EASD2017现场幻灯片） 2、在ACE研究中观察到，阿卡波糖组甘油三酯水平显著低于安慰剂组（相比平均下降0.09 mmol/L，P＜0.001），并且体重出现明显下降（相比平均降低0.64kg，P＜0.001），说明阿卡波糖除降低餐后高血糖外，还能进一步影响心血管风险因素，达到多方面的综合获益。 图：ACE研究中2组体重的变化（来源EASD2017现场幻灯片） 3、受到随访时间等因素的影响，无法从短期内看到五因素心血管复合终点在统计学意义上的减少，但仍然观察到心血管死亡、心衰住院等心血管事件有11%的下降趋势，确证了阿卡波糖的心血管安全性。 4、在其他安全性方面，阿卡波糖组的新发肾功能受损有19%的减少趋势（RR 0.81，P=0.33），同时胃肠道不良反应发生率较低（7.7%），轻度和重度低血糖发生率均与安慰剂组无明显差异，证明了阿卡波糖良好的安全性，进一步增强了临床医生在IGT合并冠心病人群中安全使用该药物的信心。 从现实层面而言，我国心血管病人中约2/3存在糖代谢异常，且由于人种和饮食习惯等因素，这些患者中尤其以餐后血糖异常更为常见。因此，李延兵教授在采访中建议，预防糖尿病应该关注所有与之相关的高危人群，包括心血管疾病患者。我们要做到关口前移，尽早筛查，应该使用OGTT进行筛查，只筛查空腹血糖将漏诊大量的IGT患者。 至于IGT患者的干预，李教授强调生活方式是基石性的干预措施，但未必能人人坚持，而药物是非常有效的补充干预措施。此次ACE研究用“中国之声”证实阿卡波糖可以早期干预糖代谢异常，避免糖代谢恶化，尤其为IGT合并冠心病人群的使用增加了证据。 于淼教授： 于教授认为，IGT患者作为糖尿病的后备军，在生活方式干预的基础上部分患者仍需要有效且安全的药物干预手段。既往有不少研究对药物干预能否降低糖尿病风险进行了探索，但并非所有干预血糖的措施都能预防糖尿病，如NAVIGATOR研究、IDPP-2研究等。 ACE研究证实了阿卡波糖的心血管安全性，这在“CVOT（心血管结局研究）“时代是具有重要意义的，阿卡波糖因此划分进入有高质量循证证据的心血管安全的降糖药物。 同时，ACE研究的次要终点表明阿卡波糖能够有效减少IGT向糖尿病的转化率，结合以 “IGT向糖尿病转化率”为主要终点的STOP-NIDDM等研究结果，表明阿卡波糖在IGT人群中预防糖尿病的效应是明确的。对IGT人群进行药物预防干预，使用的药物必须有足够的安全性，ACE研究再次确证并进一步拓展了阿卡波糖的安全性数据：阿卡波糖除了轻度胃肠道反应以外，不会有其他不良反应的隐忧，特别是不会增加心血管风险。 ■ ACE研究心血管结局对临床的启示： 1、研究中背景心血管保护性用药非常充分，他汀、阿司匹林的使用率都超过90%，β受体阻滞剂超60%。在良好的心血管用药背景之下，研究对象的平均血压130/80 mmHg、低密度脂蛋白（LDL-C）2.2 mmol/L。但真实世界中的大部分“ACE样”患者的心血管保护性用药远没有这么充分，多因素综合风险因素的管控策略会带来包括心血管疾病在内的获益。 2、“上医医未病”，糖尿病及其并发症的管控要关口前移。要预防IGT等高危患者进展为糖尿病，要对具有心血管多重风险因素的患者进行多因素管控的一级预防。 此外，关于ACE研究中两组二甲双胍使用情况、药物暴露剂量与研究终点的相关性等后续分析尚值得期待。 总结 ■ “路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。 作为迄今为止规模最大的中国糖尿病前期干预研究，ACE研究历经十年备受瞩目，最终确证了阿卡波糖显著的2型糖尿病预防作用及良好的心血管安全性。 相信我国研究者将遵循ACE研究的脚步，更好地将结果应用到临床实践，继续探索适合我国国情的糖尿病前期管理之路！ 参考资料：L Wang, et al. Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013, JAMA. 2017; 317(24): 2515-2523 |
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来自： oooppp1969 > 《糖尿病及三高》
