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昨夜看了这篇文献，感触良多。原本要凌晨时分想要在群里讨论，却怕扰了梦中人，于是作罢。 其实每一次读这样的clinical reasoning对自己都是一次考试，我都会用自己的思路去分析患者的病史、查体、检查结果，看自己最后的结论是否正确，但是这次考试，我却不及格，甚至30分都是对自己的安慰。 这是关于36岁高龄产妇的病例。 患者疾病病史似乎简单，高龄产妇，面瘫。 疑点：
患者入院CT提示脑出血。 看到这里， 于是重新复习了相关的妊娠期卒中的内容。 但是此时此刻，我依然对既往病史中溃疡性结肠炎这个免疫性疾病的存在有所顾忌，会不会是血管炎？接着继续第二部分。 入院8小时候患者症状加重，复查CT对侧新发低密度，剑锋一转，双侧病变，静脉窦血栓 即便此时此刻第一反应还是有很多疑问，患者长期抗凝，为什么还会等静脉窦血栓？但是由于治疗了很多CVT孕产妇的思维定式让我坚信不疑。 （1min后我就觉得自己多么幼稚 接着第三部分内容，患者接下来怎么做？第一，自然是MRI+SWI+MRV第二，若无禁忌，腰穿测压，证实患者是否存在CVT的可能。此时患者症状进行性加重，腰穿结果也回报，我觉得都符合CVT，双侧病变会导致意识程度改变嘛.....而且多半的脑脊液血清学病毒等抗体都是阴性，CVT脑脊液会出现蛋白升高，出血会出现红细胞，这些似乎都能解释哦
核磁结果出来啦，晴天霹雳。血管正常，白质病变，出血坏死。
We lost to inertial thinking once again。 We lost to inertial thinking once again。 We lost to inertial thinking once again。 ....... 看到这里的时候，我承认我又一次输在了自己的思维定式上。默默修订自己的认知观，现在患者诊断考虑炎性/感染性疾病的可能，此时此刻，脑海中就飘来ADEM，AHLE，ANE......
急性出血性白质脑炎致死率很高，这个母亲也未逃厄运。
再来，2015年AJNR的一例报道。 患者男性，42 岁，头痛伴视物模糊，后突然出现嗜睡和右侧偏瘫。入院第一周影像如下：大脑平扫水平位 CT（如 A,B,C 图所示）示：右颞枕区异质性病变，周围组织低密度提示水肿，并可见轻微占位效应。水平位骨窗 CT 扫描（如 D 图所示）未见异常。
第二周影像如下，Week2. MRA-MIP提示 Willis 环正常。未见血管明显狭窄、闭塞、畸形和其他血管异常，未见异常的串珠状血管。
第三周影像如下，水平位 T2WI（如 A 图所示）提示异质性、以出血为主的病变。病变出现微小周围性水肿及占位效应，DWI（如 B 图所示）和 ADC（如 C 图所示）提示异质性。由于存在潜在出血，评估扩散受限受到限制。
水平位 T1 MPR（如 A 图所示）和冠状位 T1WI（如 B 图所示）提示出现不均匀的出血性病变，伴有轻度周围水肿和轻微占位效应。水平位对比增强 T1 加权 MPR 图像提示轻度斑片状强化。未见结节状强化；可见周边环形强化。基本未见实性强化改变。
急性出血性白质脑炎，又称赫斯特病（Hurst Disease），是急性脱髓鞘性脑脊髓炎的一种罕见类型，其特点是血管周围出血和水肿，病情容易出现迅速恶化。据报道，该病呈现暴发性和致命性，应用糖皮质激素和血浆置换可改善病情，患者在该病之前往往有上呼吸道或病毒感染。脑脊液检查通常提示中性粒细胞增多。 诊断要点： 1.影像学表现特征无特异性； 2.出现不均匀性病变伴轻度水肿和占位效应可提示病变大小； 3.可见斑片状强化，但未见肿块样强化；基本上该特点是排除性诊断； 4.相关病史如前期病毒感染性疾病、多病灶主诉和感觉改变——可有助于诊断。 鉴别诊断： 1.急性播散性脑脊髓炎（ADEM）； 2.继发于静脉窦血栓形成而所致的脑梗塞（尤其患者是孕产妇的时候，切要跳出your inertial thinking）； 3.单纯疱疹病毒性脑炎。 治疗：血浆置换、静脉注射免疫球蛋白、类固醇、高渗疗法。 ...... 行走江湖，要有一技傍身。 触不到那些江湖高人的盖世神功，这些年照猫画虎，粗学了些拳脚功夫，但久久不得师父的内功心法。 什么内功心法？临床思维也。天资愚钝，所以每每遇到刁难疾症只能拳拳到肉，招招见血，碰壁之后，回来总结。 今天这个病例，就是败给了自己的思维定式，觉得妊娠妇女，双侧基底节对称性病变，那就偏向CVT，而没有深究患者既往一直在抗凝为什么还会患静脉窦血栓呢？没有深究患者既往溃疡性结肠炎这个免疫性疾病存在的重要性，没有重视患者颅内出血、梗死的不同步性，很多的医生的没有考虑，最后患者也没有啦，一尸两命，甚是可惜。 当然，赫斯特病，也是恶疾。 ........ |
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心中一沉，抗凝相关的妊娠期卒中？
