迷惑的“间皮瘤”

作者：周   麟  浙江省诸暨市中医医院

整理：包安妮  三门县人民医院

校审：高建军  河北邯郸市第一医院

来源：君安医学细胞平台—体液1台

简要病史

患者，女，82岁，发热伴咳嗽咳痰4天，剧烈咳嗽时胸部隐痛存在。吸烟30年，平均每日吸烟10支，未戒烟。

部分检查结果：

D-二聚体：5440 μg/L；血清CK：307 U/L、LDH：398U/L；胸水蛋白：43.5 g/L、胸水LDH：777 U/L

第一组胸水图片：

瑞氏染色 ×1000

精彩讨论

浦怡菁—浙江海宁市康华医院：可见核异质细胞，癌者年龄大,有吸烟史,是癌吧？

徐宏—浙江杭州市第一人民医院：目前细胞感觉还好，可见核异质细胞。

张友—广东深圳市龙岗中心医院： 从发上来的这些信息，只敢定核异质细胞呢，有没有做肿标呢？如果肿标阳性，会不会是非小细胞癌或间皮瘤？

窦心灵—甘肃省酒泉市人民医院：不排除间皮瘤。

夏万宝—上海市松江区中心医院：1、患者临床表现主要是体寒、发热，咳嗽伴胸部隐痛；2、从目前细胞特征来看，各种间皮细胞明显增多；只有一、两个间皮细胞体积较大，胞浆丰富，灰蓝色，胞核偏位，核仁明显；3、血清或胸水肿瘤标志物结果？4、根据现有的图片来看恶性肿瘤不能排除，如间皮瘤等。

王海荣—吉林大学附属第一医院直属分院：目前图片以间皮细胞为主，偶见核异质细胞，目前未见异常细胞。

胸水肿瘤标志物结果：

第二组胸水图片：

瑞氏染色 ×100

瑞氏染色 ×1000

刘敏—四川省通江县医院：这组像肿瘤。

王海荣—吉林大学附属第一医院直属分院：不排除间皮瘤细胞，有没有影像？

黄俊—四川省成都市第三医院：不排除间皮瘤。

夏万宝—上海市松江区中心医院：有多倍染色体。根据肿瘤标志物及后面的一组图片来看，恶性肿瘤没问题，至于哪一种要结合影像及病理了。

影像报告：

B超提示:双侧胸腔积液。

肺部CT提示:左肺上叶尖段有1.6x9 cm 的结节，边缘不规则。

第三组胸水图片：

瑞氏染色 ×1000

最终结果：

细胞学图文报告提示:涂片以大量间皮细胞增生为主，易见高度可疑恶性细胞(考虑为腺癌可能)。

病理切片提示:肺腺癌。

病理基因检测： EGFR Exon19杂合突变，EGFR Exon（18/20/21）突变，对EGFR-TKIs药物敏感。并于5月前始自备口服易瑞沙药物抗癌治疗。

治疗后肿标及胸水常规结果：

周麟老师与高建军老师详解

“恶性间皮瘤细胞与腺癌细胞的鉴别”

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恶性间皮瘤临床表现与分类

恶性间皮瘤的临床表现为胸痛、腹痛，积液常为血性，原发于间皮及其支撑结缔组织的恶性肿瘤，最常见于胸膜、其次为腹膜，偶见于心包膜。

按肿瘤的来源分为三种，癌性间皮细胞型、恶性梭形细胞型、恶性双向型。恶性间皮瘤的病理形态是很难鉴别的，无论是组织学，还是细胞学均有一定难度。这主要是间皮细胞具有双向分化功能，形态多变，其鉴别难点在于：①小细胞性恶性间皮瘤与其他小细胞性恶性肿瘤的鉴别;②纤维细胞型恶性间皮瘤与纤维肉瘤及其他梭形细胞性肿瘤的鉴别；③间皮细胞型(上皮型)恶性间皮瘤与腺癌的鉴别。特别是后者判断十分困难。

2

恶性间皮瘤细胞学特征

恶性间皮瘤细胞呈弥散分布，核多位于中央，异常核分裂，常散落成片分布，很少重叠。间皮瘤细胞较大，多核细胞常见，这也是间皮瘤的一个共同特征。

国际间皮瘤学会建议间皮瘤鉴定需要一组免疫组化标志物，标志物至少2个间皮细胞标志物和2个癌细胞。经典免疫组化组合包括钙视网膜蛋白（反应性间皮细胞）、D2-40（反应性间皮细胞）、MOC31（转移的肺腺癌）和BerEP4（转移的上皮细胞）。

                                                                                                               (高建军提供)

（高建军提供）

（高建军提供）

Calretinin染色的间皮瘤（核和胞浆阳性）

Mesothelioma stained with calretinin (nuclear and cytoplasmic positivity)

摘自：Cytopathology: An Introduction 2013th Edition by Michael T. Sheaff  (Author), Naveena Singh (Author)

胸水中的恶性间皮瘤（Malignant mesotheliomaon MGG）

摘自：Cytopathology: An Introduction 2013th Edition by Michael T. Sheaff  (Author), 

, Naveena Singh (Author)

三维成团的间皮瘤

摘自：Serous Effusions: Etiology, Diagnosis, Prognosis and Therapy 2012th Edition

by Ben Davidson (Editor),‎ Pinar Firat (Editor),‎ Claire W. Michael (Editor)

胸水中的间皮瘤细胞    腹水中的间皮瘤细胞

摘自：Atlas of Serous Fluid Cytopathology: A Guide to the Cells of Pleural, Pericardial, Peritoneal and Hydrocele Fluids (Current Histopathology) 1989th Edition，by A. Spriggs (Author),‎ M.M. Boddington (Author)

3

腺癌细胞学特征

上皮样细胞型间皮瘤与腺癌一直是浆膜腔积液细胞形态学诊断的难点，是细胞形态学检查者重视和需要解决的首要问题。

腺癌细胞的形态特点：胸腹水中，腺癌细胞一般保持原发部位组织细胞的特点，绝大部分以成团状的结构出现，少数病例以散在分布为特征，并以低分化腺癌为多见（移行细胞癌亦表现为此特点），且细胞体积大、大小不一，以多边形及类圆并多见，胞质丰富，胞浆呈强嗜碱性、嗜碱性和嗜酸混合。瘤细胞核多呈单核，双核及多核，核居中或偏位，核染色质呈多中心分布、不均匀，形成核内透亮区，核染质呈网状分布，核分裂象可见。这类腺癌细胞异型性明显、分化差。偶见成团状的腺癌细胞出现在散在的腺癌细胞之间，可表现为足球形、桑葚样球形、气球形、细胞密集性球形、细胞稀疏性球形等，也可是梁状、腺管状及乳头状细胞团，甚至可出现菊形腺样结构和滤泡状结构。如果发现这些结构特点，比较容易确定腺癌细胞。本病例瘤细胞巨大，大小不一，松散分布，核偏位，核仁可见，可见核分裂象，胞浆嗜碱性或偏嗜酸性（考虑染色原因）。胸腹水中的大细胞腺癌常见肺癌转移，其特点：CEA阳性，Alcian blue或胶体铁染色阴性，PAS黏多糖阳性，糖原阴性，恶性间皮瘤则反之。

仅靠形态学诊断是不够的，应重视结合临床症状、体征、影像学表现,采用免疫细胞化学染色、PCR基因扩增技术，以及超微结构观察等现代诊断技术等综合分析，才能得出正确的诊断结论。当出现单个分散瘤细胞时候，我们应该鉴别的癌细胞包括：肺癌、胃肠道肿瘤和乳腺癌细胞。需要辅助检查可以帮助我们查明单个瘤细胞的来源。

胸水中肺腺癌细胞

胸水中的肺腺癌细胞（高建军提供）

胸水中的胃癌细胞             胸水中的胰腺癌细胞

           胸水中的乳腺癌细胞      

摘自：Atlas of Serous Fluid Cytopathology: A Guide to the Cells of Pleural, Pericardial, Peritoneal and Hydrocele Fluids (Current Histopathology) 1989th Edition，by A. Spriggs (Author),‎ M.M. Boddington (Author)  

    腹水中的卵巢癌细胞  

摘自：Serous Effusions: Etiology, Diagnosis, Prognosis and Therapy 2012th Edition，by Ben Davidson (Editor),‎ Pinar Firat (Editor),‎ Claire W. Michael (Editor)          

                     

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