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近年来，2型糖尿病（Type 2 diabetic mellitus，T2DM）合并慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对T2DM合并CKD的口服降糖药应用规范也进行了相应更新，加之同时陆续有新的口服降糖药上市。 为了指导我国临床医师对T2DM合并CKD患者的综合管理策略、降糖治疗原则、血糖控制目标及常用降糖药物合理应用，中国医师协会内分泌代谢分会于2015年制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(更新版)》[1] 对2013版共识[2]进行更新完善，本文主要就此项共识中相关的内容进行整理介绍。 此外，还摘取了2017年由我国内分泌科、心内科、肾内科及临床流行病学专家联合制定的《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》[3]中对T2DM合并肾功能不全患者的治疗指导意见作为补充。 一、T2DM合并CKD的诊断与分期 CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月[4]，其诊断标准见表1。 目前国内外大部分指南根据肾小球滤过率（GFR）来进行CKD的肾功能分期(表2)。  二、T2DM合并CKD的口服降糖药选择 1选药原则 治疗T2DM合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代和药效动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断[5]。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的发生。 2血糖控制目标值 《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》建议对T2DM合并中重度CKD患者的HbA1c可适当放宽控制在7.0%~9.0%[6]。当CKD导致红细胞寿命缩短时，HbA1c检测结果可能被低估。在晚期CKD患者，使用糖化白蛋白可更可靠地反映血糖控制水平，同时应监测空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。 3口服降糖药的选择 常用口服降糖药的药代动力学特征、其在T2DM合并CKD人群中应用的临床证据以及适用人群见表3[1]和表4[3]。 表3 2015年《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(更新版)》
近两年来，二甲双胍在2型糖尿病合并肾功能不全患者中的应用范围被美国权威指南及药品监管机构放宽。2016年ADA指南指出，二甲双胍用于GFR在30~45ml/(min·1.73m2）的患者应减少药物剂量并停止使用治疗恶心、呕吐及脱水的药物[8]。依据2017年4月FDA最新二甲双胍药品说明书[9]，GFR在30~45ml/(min·1.73m2）的初始治疗患者不推荐使用二甲双胍；二甲双胍用药期间，若患者的GFR降到30~45 ml/(min·1.73m2），要评估继续治疗的获益与风险后决定是否使用。 2015年版《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》[1]推荐二甲双胍用于CKD3a期患者时应减量，当GFR<45ml·min-1·(1.73m2)-1不推荐使用，当GFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1时禁用。2017年版《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》[3]对二甲双胍在肾功能不全的T2DM患者中的应用进行了更新：二甲双胍在CKD 3a期[eGFR 45~49 ml/(min·1.73m2)]时应减量，在CKD 3b期[eGFR 30~45 ml/(min·1.73m2)]时证据相对有限，谨慎观察下减量使用。2017年3月最新版的二甲双胍中国药品说明书[10]则明确指出，在没有其他可能增加乳酸酸中毒风险的情况时，二甲双胍可用于中度肾功能不全的患者3a级[（eGFR 45~59 ml/(min·1.73m2)]，并需要调整剂量。而eGFR<45 ml/(min·1.73m2)患者禁用。
格列本脲用于CKD 1~2期的患者；3~5期禁用。格列美脲用于CKD 1~2期患者无需调整剂量；3a期减量；3b~5期禁用。格列吡嗪用于CKD1~2期患者无需调整剂量；3期减量，4~5期禁用。格列齐特用于CKD1~2期患者无需调整剂量；在3a期减量，3b期需谨慎用药；4~5期禁用。格列喹酮可用于CKD1~3期的患者且无需调整剂量；4期需谨慎用药；5期禁用。
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