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慢性咳嗽是指咳嗽时间超过 8 周、 胸部 X 线检查正常、 排 除慢支、 结核、 肿瘤肺间质疾病及药物引起的咳嗽。常见病因 为： 鼻后滴流综合征(PNDs) 、 咳嗽变异型哮喘( CVA) 、 胃食管 反流(GER ) 、 感染后咳嗽(PIC)和喉源性咳嗽(LC) 等。 1．病 因病机 咳嗽是指肺失宣降、 肺气上逆作声、 咯吐痰液为主要证候 的肺系疾病。病名最早见于《 内经》 。慢性咳嗽属于中医学 “ 久咳” 、 “ 久嗽”范畴， 因病程较长， 病因病机也较复杂。 《 景岳全书 · 咳嗽》 将咳嗽分为“ 外感与内伤” 两大类。薛 氏认为， 慢性咳嗽绝大多数诱发因素为外感风寒 ， 风寒犯 肺、 肺失宣降、 肺气不利为其病机的中枢环节。沙氏认为 慢性咳嗽多为阳虚之体， 感受寒邪或异气， 肺小管痉挛， 肺气上逆而作咳。蒋氏认为， 顽固性咳嗽病机为外感风 寒、 风热之邪经治疗后， 外邪 尚未全尽， 肺气肺阴已伤， 大部分 属内伤咳嗽， 兼有表证， 故咳嗽缠绵难愈。 《 素问 · 咳论》 日： “ 五脏六腑皆令人咳， 非独肺也。 ” ， “ 咳 嗽连滞岁月， 传于五脏六腑， 嗽而不已， 则积年不差” 。慢性咳 嗽的病位主要在肺， 但与胃、 肾、 肝、 脾、 心等脏腑功能失调密切 相关。《 诸病源候论 · 咳嗽候》 有五脏之咳、 胆咳、 厥阴咳等十 咳之称。邓氏等 认为， 久咳首先伤肺， 致肺气亏虚， “ 子盗 母气” ， 日久致脾胃不足， “金水同源” ， 最后必致肾精亏耗。邱 氏认为木火刑金、 肺肾阴虚、 肺脾气虚是慢性干咳的主要 证型。杨氏认为， 情志抑郁， 肝郁气滞， 久则气郁化火， 气 火逆乘于肺， 肺失清肃而咳。桑氏认为胃失通降， 气逆不 顺， 可致肺失宣降， 肺气上逆而咳。李氏运用六经辨证对《 伤寒 论》 分析后得出， 六经病变所致咳嗽， 除阳明经热证及少阳热化 证外， 多数为寒饮伤肺、 肺失宣降所致。肺为 气之主， 肾为气之根， 咳嗽 日久及肾而致久咳劳嗽， 甚则虚喘 动甚 。 徐氏等将慢性咳嗽中医证候概括为 “ 痰” 、“ 瘀” 、 “ 虚” 三大证候。郝氏等认为， 瘀血阻肺， 气血运行不畅， 阻滞气机， 津液布散不利， 凝而成痰 湿， 痰瘀胶结致使肺失宣降而咳。马氏等认为， 痰瘀相关， 痰可致瘀， “痰聚碍血” ， 痰瘀为内伤咳嗽的主要致病因素。 2．辨证论治 慢性咳嗽病程长， 病机复杂， 当 详辨病机， 审因论治。辨证 总以脏腑为纲， 结合不同病因进行分型， 根据不同兼证施行方 药加减 ， 或结合现代医学的病因进行辨病与辨证相结合治疗。 （1）从脏腑论 治 1）从肺论治： ①风热犯肺 吕氏拟清咽汤治疗慢性咳嗽，采用清热疏风、 滋阴利咽为法， 组方如下： 芦根 30 g，连翘20g， 浙贝母 12 g， 荆芥、 僵蚕、 蝉蜕各10 g， 牛蒡子、 射干各 10 g， 防风、 桔梗各 6 g， 总有效率为88． 3％； ②风寒袭肺 许氏 等采用加味止嗽散( 桔梗、 白前、 苏叶、 紫菀等) ， 治疗咳嗽患 者 30 例， 治疗效果优于对照组 ( 口服扑尔敏) ， 总有效率达 86． 7％。陈氏使用三拗汤加味( 加荆芥、 紫菀、 款冬等) ， 治 疗外感风寒咳嗽， 总有效率为93． 8％。洪广祥治疗风寒咳 嗽基本方选用射干麻黄汤加减； ③痰热郁肺 冯氏拟三 拗蝉蜕百部汤治疗咳嗽 126 例， 组方如下： 麻黄绒 10 g， 杏仁 15 g， 甘草 6 g， 射干 12 g， 金银花1 8 g， 蝉蜕 12 g， 百部25 g， 赤芍 15 g， 地骨皮25 g， 桔梗 10 g， 枳壳 12 g， 总有效率为 95． 3％。邱志 济 采用清肺定咳汤( 金荞麦、 鱼腥草、 白花蛇舌草、 化橘红、 天浆壳、 苍耳子、 枇杷叶、 生甘草) 。林氏等 采用肃宣解毒汤 ( 桑白皮、 金银花、 连翘、 黄芩、 葶苈子、 苏子、 浙 贝母、 地龙、 紫 菀、 桔梗、 杏仁、 陈皮、 丹皮、 甘草) ， 均取得良好疗效； ④痰湿蕴 肺 治以燥湿化痰， 健脾养肺。李氏方用二陈汤合四君子 汤加减， 组方如下 ： 党参、 陈皮、 苍术各 1 2 g， 姜半夏 9 g， 五味 子、 大贝母、 杏仁、 薏苡仁各 10 g。焦树德教授拟方麻杏二三汤 ( 麻黄、 杏仁、 陈皮、 半夏、 茯苓、 白芥子、 莱菔子、 苏子等) 治 疗 ； ⑤肺阴亏耗 治宜养阴清肺， 润燥止咳。徐氏等 用滋 阴润燥的方法治疗阴虚咳嗽， 方用沙参麦冬汤加减， 取得 良好 疗效。邱氏治疗慢性干咳 1 26 例， 肺肾阴虚型采用旋覆代 赭石汤加百合、 瓜蒌皮、 海底椰， 临床疗效高于西医对照组， 且 2 年内发展成支气管哮喘的几率低于西医对照组。 2）从脾论治 《 医宗金鉴》 上说： “ 胃浊脾湿嗽痰本， 肺失 清肃咳由生” ， 脾气虚则聚湿为痰， 痰随气升， 上逆于肺， 发为咳 嗽。故治疗以健脾补气为主， 即所谓“ 培土生金” 。李氏拟培土润肺汤(生黄芪、 炒白术、 茯苓、 阿胶、 南沙参、 杏仁、 大 贝、 陈皮、 半夏、 苏子、 鱼腥草、 甘草) 治疗久咳 34 例， 总有效率 为97． 1％。潘氏方选补母止嗽汤加减， 子母同治， 久嗽速 愈， 组方如下： 白术、 茯苓、 麦冬各 15 g， 陈皮、 苏子、 半夏、 紫菀、 杏仁、 贝母各 10 g， 人参、 肉桂各 6 g。 3）从胃论治 《 内经》 认为， 肺的经脉“ 起于中焦， 循胃口，上膈属肺” 。故脾胃病变极易通过肺的经脉影响到肺， 胃失通 降， 气逆不顺， 可致肺失宣降， 肺气上逆而咳。“ 胃咳” 相当于 西医的胃食管反流性咳嗽(GER ) 。治疗以和胃降逆 ， 化痰止咳 为主。张氏方用旋覆代赭汤合乌贝散加减， 热证合用左 金丸， 寒证合用吴茱萸汤， 因旋覆花易刺激咽喉， 可用千层纸、 苏梗代替。王氏方用温胆汤加减， 兼肝胃郁热酌加山栀、 丹皮， 肝胃不和酌加郁金、 白芍， 痰气郁阻酌加苏子、 茯苓、 桔 梗、 陈皮。 4）从肝论治 肝与肺为气机升降之通道， 肝主升， 肺主 降。若性情沉郁 ， 肝气失条达， 逆而犯肺， 可致肺失宣肃而咳。 孙氏 治疗久咳注重调肝理肺， 具体治法及方药： ①疏肝理 气法， 方用小柴胡汤加减； ②清肝泻火法， 方用黛蛤散合止嗽 散； ③滋养肝阴法， 方用一贯煎加减； ④疏肝化痰法， 方用半夏 厚朴汤加减。王氏等拟肝咳基本方治疗慢性咳嗽， 根 据不同分型加减方药， 取得 良效， 组方如下 ： 柴胡 9 g， 前胡 10 g， 赤芍 12 g， 白芍 10 g， 川芎 10 g， 枳壳 10 g， 川楝子9 g， 款冬花 10 g。 5）从肾论治 肺肾为母子关系， 两者为金水相生 ， 岳美 中认为“ 内伤久咳以治肾为上” 。肺病咳嗽， 日久及。， 肾阴 亏虚， 则肺失濡润， 虚火上炎； 或肾阳虚衰， 阳不化气， 水饮停 肺， 故久咳劳嗽， 虚喘动甚。治疗以益肾补肺 为法。费伯 雄 拟方桑苏桂苓饮加味( 桑白皮、 苏子、 桂枝、 猪苓、 茯苓 、 制附片、 干姜、 泽泻、 大腹皮、 橘红 、 半夏、 杏仁等) 。张氏治疗久嗽伤肾用：熟地、 麦冬各60 g， 甘草、 柴胡各 3 g， 白芍 1 5 g 治疗 。 （2）结合现代医学病因治疗 ①喉源性咳嗽 ( LC ) 庄氏等 将 LC 分为5 个证型， 分别以清热化痰、 清热泻火、 涤痰 化瘀等为治则 ， 方用黄连温胆汤、 银翘散、 消瘰丸合二陈汤等 加减治疗 ， 总有效为81． 25％。周氏拟银蝉牛蒡汤治 疗， 组方如下： 金银花20 g， 连翘、 薄荷、 白僵蚕、 牛蒡子、 苏子、 枳壳各 15 g， 蝉蜕、 桔梗各 1 2 g， 射干、 山豆根各 1 0 g， 甘草 6 g， 总有效率为 9l ％； ②咳嗽变异型哮喘( CVA ) 崔氏 辨证为肝阴血亏虚 ， 阴虚风动， 内风上扰 ， 治宜柔肝熄 风、 肃肺降逆， 方选过敏煎加味( 乌梅、 白芍、 柴胡、 防风、 五味 子、 钩藤、 地龙、 桑白皮、 杏仁、 炙甘草等) 。有些患者咳嗽发 作与情志有关， 证属肝郁气逆、 木叩金鸣， 治宜疏肝理气、 降逆 止咳， 方选小柴胡汤合逍遥散加减 ， 肝郁化火者加丹皮、 栀子 等， 化火伤阴明显者加知母、 浙贝、 沙参等； ③胃食管反流综合 征( GER) 洪广祥 治疗慢性咳嗽选用射干麻黄汤为基本 方， GER 证属肝胃不和， 肺失清肃， 治以疏肝和胃、 肃肺降逆， 基本方加旋覆花、 代赭石、 吴茱萸、 川黄连、 瓦楞子。李氏认为 应从肺 胃论治， 药用苏子、 苏梗或两者合用， 重症可 用旋覆花、 代赭石类。 周氏治疗痉挛性咳嗽采用调理气机的方法， 自拟咳宁 汤， 组方如下： 柴胡、 枳壳、 前胡、 桔梗、 当归、 冬花、 紫菀、 百部、 杏仁、 桃仁各 10 g， 薏苡仁、 黄芪各 30 g， 白芍 20 g， 甘草 6 g。 杨氏等拟地龙三仙汤治疗慢性咳嗽， 止咳而不伤 胃， 组方如下： 地龙 3 ～ 9 g， 杏仁、 远志、 冬花、 菖蒲各2 ～10 g，黄芩 10～12 g， 焦三仙各 5 ～ 30 g， 怀山药 5 ～30 g， 橘红 5 ～12 g， 紫菀 5 ～15 g。 徐氏等 采用润燥清热祛瘀法治疗燥热咳嗽， 方选润 肺饮， 组方如下： 炙紫菀、 炙百部、 炙杷叶各 20 g， 栝楼皮、 黄 芩、 天冬各 15 g， 麦冬、 白前根、 杏仁、 桃仁、 射干、 知母各 12 g， 川贝 5 g。
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