（本文作者：广东省惠州市中心人民医院 孙惠华）
慢性咳嗽是指咳嗽时间超过8周、胸部X线检查正常、排除慢支、结核、肿瘤肺间质疾病及药物引起的咳嗽。常见病因为:鼻后滴流综合征( PNDs)、咳嗽变异型哮喘(CVA) 、胃食管反流(GER) 、感染后咳嗽(PIC)和喉源性咳嗽(LC)等。由于慢性咳嗽的病因较多,发病机制尚未完全明确,西医的对因治疗效果并不尽如人意,而中医辨证治疗积累了丰富的经验,同时临床研究也有进一步发展。现就近年来有关慢性咳嗽的中医辨治综述如下。
1 病因病机
咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆作声、咯吐痰液为主要证候的肺系疾病。病名最早见于《内经》。慢性咳嗽属于中医学“久咳”、“久嗽”范畴,因病程较长,病因病机也较复杂。《景岳全书·咳嗽》将咳嗽分为“外感与内伤”两大类。薛汉荣认为,慢性咳嗽绝大多数诱发因素为外感风寒,风寒犯肺、肺失宣降、肺气不利为其病机的中枢环节。沙建飞认为慢性咳嗽(CVA)多为阳虚之体,感受寒邪或异气,肺小管痉挛,肺气上逆而作咳。蒋吉林认为,顽固性咳嗽病机为外感风寒、风热之邪经治疗后,外邪尚未全尽,肺气肺阴已伤,大部分属内伤咳嗽,兼有表证,故咳嗽缠绵难愈。
《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”,“咳嗽连滞岁月,传于五脏六腑,嗽而不已,则积年不差”。慢性咳嗽的病位主要在肺,但与胃、肾、肝、脾、心等脏腑功能失调密切相关。《诸病源候论·咳嗽候》有五脏之咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。邓力珲等认为,久咳首先伤肺,致肺气亏虚,“子盗母气”,日久致脾胃不足,“金水同源”,最后必致肾精亏耗。邱志楠认为木火刑金、肺肾阴虚、肺脾气虚是慢性干咳的主要证型。杨秀兰认为,情志抑郁,肝郁气滞,久则气郁化火,气火逆乘于肺,肺失清肃而咳。桑晓梅认为胃失通降,气逆不顺,可致肺失宣降,肺气上逆而咳。崔红生认为GER证属肝胃不和, CVA证属肝阴亏虚。李坤运用六经辨证对《伤寒论》分析后得出,六经病变所致咳嗽,除阳明经热证及少阳热化证外,多数为寒饮伤肺、肺失宣降所致。李素云认为,肺为气之主,肾为气之根,咳嗽日久及肾而致久咳劳嗽,甚则虚喘动甚。
徐丽华等将慢性咳嗽中医证候概括为“痰”、“瘀”、“虚”三大证候。费赛源认为,醇酒厚味太过,损伤脾胃,导致痰湿内生,湿热积滞,上犯肺系而咳嗽。郝培远等认为,瘀血阻肺,气血运行不畅,阻滞气机,津液布散不利,凝而成痰湿,痰瘀胶结致使肺失宣降而咳。马君等认为,痰瘀相关,痰可致瘀,“痰聚碍血”,痰瘀为内伤咳嗽的主要致病因素。
2 辨证论治
慢性咳嗽病程长,病机复杂,当详辨病机,审因论治。辨证总以脏腑为纲,结合不同病因进行分型,根据不同兼证施行方药加减,或结合现代医学的病因进行辨病与辨证相结合治疗。
2.1 从脏腑论治
2.1.1 从肺论治: ①风热犯肺蔡芳丛等选取咳嗽、咳痰伴发热的患者69例,治以清宣肺气,清热解毒为法,采用射干病毒注射液(射干、银花、佩兰、板蓝根、大青叶、绵陈、柴胡等)静脉点滴,总有效率为95.6%。吕华自拟清咽汤治疗慢性咳嗽60例,采用清热疏风、滋阴利咽为法,组方如下:芦根30 g,连翘20 g,浙贝母12 g,荆芥、僵蚕、蝉蜕各10 g,牛蒡子、射干各10 g,防风、桔梗各6 g,总有效率为88.3%; ②风寒袭肺许银姬等采用加味止嗽散(桔梗、白前、苏叶、紫菀等) ,治疗咳嗽患者30例,治疗效果优于对照组(口服扑尔敏) ,总有效率达86.7%。陈荣使用三拗汤加味(加荆芥、紫菀、款冬等) ,治疗外感风寒咳嗽,总有效率为93.8%。洪广祥治疗风寒咳嗽基本方选用射干麻黄汤加减; ③痰热郁肺冯庆莲自拟三拗蝉蜕百部汤治疗咳嗽126例,组方如下:麻黄绒10 g,杏仁15g,甘草6 g,射干12 g,金银花18 g,蝉蜕12 g,百部25 g,赤芍15g,地骨皮25 g,桔梗10 g,枳壳12 g,总有效率为95.3%。邱志济采用清肺定咳汤(金荞麦、鱼腥草、白花蛇舌草、化橘红、天浆壳、苍耳子、枇杷叶、生甘草) 。林雁等采用肃宣解毒汤(桑白皮、金银花、连翘、黄芩、葶苈子、苏子、浙贝母、地龙、紫菀、桔梗、杏仁、陈皮、丹皮、甘草) ,均取得良好疗效; ④痰湿蕴肺治以燥湿化痰,健脾养肺。李素云10方用二陈汤合四君子汤加减,组方如下:党参、陈皮、苍术各12 g,姜半夏9 g,五味子、大贝母、杏仁、薏苡仁各10 g。焦树德教授拟方麻杏二三汤(麻黄、杏仁、陈皮、半夏、茯苓、白芥子、莱菔子、苏子等)治疗; ⑤肺阴亏耗治宜养阴清肺,润燥止咳。徐宁等用滋阴润燥的方法治疗阴虚咳嗽,方用沙参麦冬汤加减,取得良好疗效。邱志楠5治疗慢性干咳126例,肺肾阴虚型采用旋覆代赭石汤加百合、瓜蒌皮、海底椰,临床疗效高于西医对照组,且2年内发展成支气管哮喘的几率低于西医对照组。
2.1.2 从脾论治 《医宗金鉴》上说:“胃浊脾湿嗽痰本,肺失清肃咳由生”,脾气虚则聚湿为痰,痰随气升,上逆于肺,发为咳嗽。故治疗以健脾补气为主,即所谓“培土生金”。李爱芳自拟培土润肺汤(生黄芪、炒白术、茯苓、阿胶、南沙参、杏仁、大贝、陈皮、半夏、苏子、鱼腥草、甘草)治疗久咳34例,总有效率为97.1%。潘星宇26方选补母止嗽汤加减,子母同治,久嗽速愈,组方如下:白术、茯苓、麦冬各15 g,陈皮、苏子、半夏、紫菀、杏仁、贝母各10 g,人参、肉桂各6 g。
2.1.3 从胃论治 《内经》认为,肺的经脉“起于中焦,循胃口,上膈属肺”。故脾胃病变极易通过肺的经脉影响到肺,胃失通降,气逆不顺,可致肺失宣降,肺气上逆而咳。“胃咳”相当于西医的胃食管反流性咳嗽(GER)。治疗以和胃降逆,化痰止咳为主。张振千方用旋覆代赭汤合乌贝散加减,热证合用左金丸,寒证合用吴茱萸汤,因旋覆花易刺激咽喉,可用千层纸、苏梗代替。王彩华28方用温胆汤加减,兼肝胃郁热酌加山栀、丹皮,肝胃不和酌加郁金、白芍,痰气郁阻酌加苏子、茯苓、桔梗、陈皮。
2.1.4 从肝论治 肝与肺为气机升降之通道,肝主升,肺主降。若性情沉郁,肝气失条达,逆而犯肺,可致肺失宣肃而咳。孙志佳29治疗久咳注重调肝理肺,具体治法及方药: ①疏肝理气法,方用小柴胡汤加减; ②清肝泻火法,方用黛蛤散合止嗽散; ③滋养肝阴法,方用一贯煎加减; ④疏肝化痰法,方用半夏厚朴汤加减。王芙蓉等30〗自拟肝咳基本方治疗慢性咳嗽,根据不同分型加减方药,取得良效,组方如下:柴胡9 g,前胡10g,赤芍12 g,白芍10 g,川芎10 g,枳壳10 g,川楝子9 g,款冬花10 g。
2.1.5 从肾论治 肺肾为母子关系,两者为金水相生,岳美中认为“内伤久咳以治肾为上”。肺病咳嗽,日久及肾,肾阴亏虚,则肺失濡润,虚火上炎;或肾阳虚衰,阳不化气,水饮停肺,故久咳劳嗽, 虚喘动甚。治疗以益肾补肺为法。费伯雄拟方桑苏桂苓饮加味(桑白皮、苏子、桂枝、猪苓、茯苓、制附片、干姜、泽泻、大腹皮、橘红、半夏、杏仁等) 。张玉洁治疗久嗽伤肾用熟地、麦冬各60 g,甘草、柴胡各3 g,白芍15g治疗。
2.2 结合现代医学病因治疗 ①喉源性咳嗽(LC) 庄振裕等将LC分为5个证型,分别以清热化痰、清热泻火、涤痰化瘀等为治则,方用黄连温胆汤、银翘散、消瘰丸合二陈汤等加减治疗,总有效为81.25%。周和平33自拟银蝉牛蒡汤治疗,组方如下:金银花20 g,连翘、薄荷、白僵蚕、牛蒡子、苏子、枳壳各15 g,蝉蜕、桔梗各12 g,射干、山豆根各10 g,甘草6g,总有效率为91%; ②咳嗽变异型哮喘(CVA) 崔红生将CVA辨证为肝阴血亏虚,阴虚风动,内风上扰,治宜柔肝熄风、肃肺降逆,方选过敏煎加味(乌梅、白芍、柴胡、防风、五味子、钩藤、地龙、桑白皮、杏仁、炙甘草等) 。有些患者咳嗽发作与情志有关,证属肝郁气逆、木叩金鸣,治宜疏肝理气、降逆止咳,方选小柴胡汤合逍遥散加减,肝郁化火者加丹皮、栀子等,化火伤阴明显者加知母、浙贝、沙参等; ③胃食管反流综合征(GER) 洪广祥治疗慢性咳嗽选用射干麻黄汤为基本方, GER证属肝胃不和,肺失清肃,治以疏肝和胃、肃肺降逆,基本方加旋覆花、代赭石、吴茱萸、川黄连、瓦楞子。李冬认为GER应从肺胃论治,药用苏子、苏梗或两者合用,重症可用旋覆花、代赭石类。
3 用药经验
周莉治疗痉挛性咳嗽采用调理气机的方法,自拟咳宁汤,组方如下:柴胡、枳壳、前胡、桔梗、当归、冬花、紫菀、百部、杏仁、桃仁各10 g,薏苡仁、黄芪各30 g,白芍20 g,甘草6 g。杨洪波等自拟地龙三仙汤治疗慢性咳嗽,止咳而不伤胃,组方如下:地龙3～9 g,杏仁、远志、冬花、菖蒲各2～10 g,黄芩1～12 g,焦三仙各5～30 g,怀山药5～30 g,橘红5～12g,紫菀5～15 g。
徐正莉等采用润燥清热祛瘀法治疗燥热咳嗽,方选润肺饮,组方如下:炙紫菀、炙百部、炙杷叶各20 g,栝楼皮、黄芩、天冬各15 g,麦冬、白前根、杏仁、桃仁、射干、知母各12 g,川贝5 g。
4 展望
综上所述,中医辨治慢性咳嗽,尤其对经西医抗生素治疗无效的病例,具有一定的优势。中医疗法有多样性,除口服中药汤剂外,还有针灸、穴位敷贴、中药雾化吸入等疗法。然而,从现有的中医研究资料来看,大部分仍停留在经验总结阶段,对该病的基础研究及试验研究缺乏系统性,机理研究不足。随着研究工作的不断深入,相信在基础理论和临床治疗的系统性和规范性等方面会有新的突破。 |
