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作者 / 黄齐霞 樊新荣 中国中医科学院党委办公室 编辑 / 冰无双 ⊙ 校对 / 钱秀华 I导读：三阳三阴辨证是《伤寒论》辨证论治的方法与体系，是辨证纲领与论治原则。现代医家对三阳三阴辨证的层次多有阐发，常见有“阴阳两分”“聚类分析三步走”“一分为二”与“一分为三”“认症、识病、辨证三步走”等。笔者认为三阳三阴辨证主要分为辨证纲、辨证类、辨证型3个层次。加强辨证层次的研究有助于提高辨证的准确性。 三阳三阴辨证的层次研究较多，梁华龙认为，六经病证分为阳经病和阴经病，阳经病包括太阳病、阳明病、少阳病；阴经病包括太阴病、少阴病、厥阴病。太阳病为表、阳明病为里、少阳病居于半表半里，三阴病居里，太阴为三阴之表、厥阴为三阴之里。 吴雄志根据聚类分析原理，提出六经辨证应分三步走：首先确定疾病的阴阳属性，以划分归属于三阳或三阴；然后根据疾病的病位，明确具体经络病变；最后根据阳经之在经在腑或阴经之寒化热化等表现，明确病性、病位、病证，确定证型及方药。 余滨等将中医基础理论与现代医学相结合，提出了三阳三阴与三胚层的对应关系，即外胚层与太阳、少阴对应，中胚层与少阳、厥阴对应，内胚层与阳明、太阴对应。 有学者认为六经辨证是将外感热病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等6个病理阶段，然后根据各自特点进行论治。 宫晴等认为，三阴三阳统领方证，临床治疗过程中应首辨三阴三阳体质及三阴三阳病变，在此基础上辨证施治。 范春香等认为，仲景是按认症、识病、辨证三步进行辨证论治的。 刘兰林等认为，伤寒六经辨证用三阴三阳6个层次阐释外感热病的病位病理及发展传变等，试图通过梳理六经内容，归纳出病期、病位及病性三大基本要素，以其分析与组合反映外感热病寒温统一的证候，再由三维确定证型和病机。 杨锦堂认为，六经统领脏腑经络病变，代表疾病的6种不同类型与疾病发展演变的不同阶段。 胡希恕认为，六经源自八纲，八纲抽象而六经有实型，六经辨证别表里、判阴阳，以明确阴阳为证进行治疗。
层次分析法是把研究对象作为一个系统，将决策问题按总目标、各层子目标、评价准则的顺序分为不同的层次，去深入、系统地认识该研究对象。郑玄《诗谱序》云：“举一纲而万目张，解一卷而众篇明。”说明认识事物采用提纲挈领、纲举目张的方法很有必要。 笔者对三阳三阴辨证层次的现代研究成果进行了深入分析，认为对于三阳三阴辨证而言，可划分为不同层次进行认识，具体可划分为辨证纲、辨证类、辨证型三层，即纲是根本、类是主干、型是枝叶。辨证纲是三阳三阴辨证的第一要务，即纲领性辨证，是辨别“证”的阴阳之归属。在明晰证之阴阳后，结合三阳三阴辨证的特点，再辨证类之归属，最后辨具体证候分型，以确定治则治法，筛选有效方剂。
辨证纲 阴阳是辨识疾病、证候的总纲，诚如《素问·阴阳应象大论篇》所说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。” 张仲景所创立的三阳三阴辨证将错综复杂的疾病分为阳纲和阴纲两大类，居于统领位置，属于三阳三阴辨证的第一层次即辨证纲，以决定论治的方向。太阳、阳明、少阳归属于三阳病；太阴、少阴、厥阴归属于三阴病。 宋·朱肱强调，表里虚实阴阳是伤寒辨证的大纲，尤以阴阳两纲最为重要，指出“治伤寒须识阴阳二证”。 张景岳云：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，然阴阳一言蔽之”。 张仲景指出“病有发热恶寒，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也（第7条）”，说明“发于阳”“发于阴”是辨识外感病阴阳属性的总纲，《金匮玉函经》将该条列为“辨太阳病形证治上”首条。 南京中医学院、湖北中医学院分别编写的《伤寒论教学参考资料》、《伤寒论选读》均明确将其列为“总纲”条。 疾病纵然复杂多变，但可概括为阴阳两纲，如果正气盛、抗病力强、邪气实，病情呈亢奋状态属阳，表、上、热属阳，因而三阳病多为热证、实证，概括为阳纲；正气衰、抗病力弱、病邪未除，病情呈虚衰状态属阴，里、下、寒属阴，因而三阴病多为虚证、寒证，概括为阴纲。将复杂的疾病表现形式进行高度凝炼以执简驭繁，阴阳是三阳三阴辨证体系的总纲，是辨证的第一个层次。 辨证类 疾病在不同发展阶段有不同的证类归属，《伤寒论》辨证在辨阴、阳的基础上，进一步将阳纲分为太阳病、阳明病、少阳病；将阴纲分为太阴病、少阴病、厥阴病；将阴阳二纲进一步分为六（三阴三阳），是辨证的第二个层次。 1太阳病太阳之为病是外感疾病的早期阶段，属于外感疾病。太阳病以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲，凡外感疾病初期出现此脉此证者，即可称之为太阳病。太阳病隶属于阳纲，病性属“阳”。太阳病证类的提纲证虽寥寥数字，但伴随提纲证出现的兼证、变证极其复杂，因此“太阳病辨证论治”在《伤寒论》中占最大篇幅 2阳明病阳明病多见于急性热病的极盛期，是代表热性病亢盛的证类。阳明病以“胃家实”为提纲，凡符合此病机者，即可诊断为阳明病。胃家实，表明邪入阳明，阳明病归属于阳纲，病性属“实”。阳明病提纲简明概要，在“阳明病辨证论治”中对其发黄、血热等变证进行了详尽论述。 3少阳病少阳病以“口苦，咽干，目眩”为提纲，凡具此脉证者即可诊断为少阳病。少阳病已离太阳之表，但未入阳明之里，而是居于“半表半里”。少阳病分属于阳纲，病性属“实”属“热”。因少阳病居于半表半里之处，故其治法不可发汗、不可攻下，而以“和解”为宜。 4太阴病太阴病以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为提纲，据此可诊断为太阴病。太阴病的表现与阳明病证类相同，病位也在“里”。太阴病隶属于阴纲，因脾阳虚衰、寒湿中阻，病性属“虚”属“寒”。太阴病需与阳明病作鉴别，“太阴病辨证论治”所占篇幅最少，仅8条。 5少阴病少阴病以“脉微细，但欲寐”为提纲，反映了心、肾的特征，脉证具者可诊断为少阴病。脉微细反映阴阳俱虚，但欲寐反映心肾虚衰，病位在“里”，病性属“虚”。少阴病较太阴病虚衰程度加重，演变为全身性虚衰，故“少阴病辨证论治”中有不治、恶化、死证等若干条。 6厥阴病厥阴病变复杂，为外感病终末期的证类。厥阴病以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”为提纲。若热胜于厥，则疾病向愈；若厥胜于热，则疾病恶化；若厥而不还，便是死证。厥阴病病位属于“里”，但从厥与热消长的现象看，有半表半里趋势，其病性属“虚”属“寒”。 辨证型 证型隶属于证类，具有内在联系和共性的证型构成同一证类。不同证型可归属于同一证类，如麻黄汤证、桂枝汤证、五苓散证、小青龙汤证归属于太阳病证类，白虎汤证、栀子豉汤证、大承气汤证归属于阳明病证类。辨证型是辨病位与病性，是辨证类的延伸，是辨证的第3个层次。 有是证则用是方的辨证施治原则，贯穿于《伤寒论》的始终，表明张仲景认识疾病的关键在于“证”，若只言方药，不识其证，就违背了仲景本意，方证治法是《伤寒论》的精华和灵魂。 仲景所言之“证”，现代可以理解为“证型”，是指一种或多种疾病的共有症状，是一个综合证候群，涵盖了现代医学的症状与体征的范畴，即包括自觉、他觉的客观与主观的综合病理状态。“证型”是综合病位证素与病性证素的复合体，临床上也有仅单一证素的证型。“桂枝汤证”“麻黄汤证”“葛根汤证”证，是以方名证的具体表现。基于此，后世医家认为“证以方名，方出证立，有一证必有一方，有是方必有是证，方证一体”是《伤寒论》的主要构成。 张仲景突出方证的一致性，针对方证匹配程度的不同，给予不同的表述方式，如“某方主之”“宜某方”“可与某方”或“与某方”，突显了辨证论治的严谨性和科学性。 对方证切合者必用此方，如“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”等。对于方证基本相符者，可采用“宜某方”之说，如“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”；“病人手足逆冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”等。对于方证较为相符，可以用此方，采用“可与某方”或“与某方”之说，如“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤”；“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也”等。 临床中对于《伤寒论》中所记载的条文，勿拘泥于条文本身，而应深入理解条文的内涵与外延，从根本上揭示疾病的本质，掌握疾病的方证对应关系、治则治法及注意事项，对于具有相同病位、病性证素的疾病，遵循“异病同治”之理，扩大方剂、治则治法、注意事项的应用范围，以发挥《伤寒论》的辨证方法及对临床的指导作用。 结语综上所述，本文对《伤寒论》三阳三阴辨证体系，采用了辨证纲、辨证类、辨证型次第进行分析，辨证纲、辨证类是对病性的高度概括，属于宏观层面的认识，表示疾病总的属性及与所属脏腑经络的关联；辨证型是对疾病具体所处阶段的解读，属于微观层面的认识，同时这一层也是三阳三阴辨证体系的核心，对临床遣方用药有直接指导作用。 然由于疾病复杂多变，在治疗中需要抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，先解决关键问题。正如《素问·标本病传论篇》所告诫的那样：“病有标本，刺有逆从，奈何？岐伯对曰：凡刺之方，必别阴阳，前后相应，逆从得施，标本相移。故曰：有其在标而求之于标，有其在本而求之于本，有其在本而求之于标，有其在标而求之于本，故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”【岐黄民间传承（微信号：qhmjcc）编校发表】 |
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